BRUNNSTROM YÖNTEMİ VİDEOLU ANLATIM

BRUNNSTROM YÖNTEMİ

Fzt. H.Merve KARAAĞAÇ

•İnme sonrası gelişen motor disfonksiyonların tedavisine yönelik ilk sistematik ve nörofizyolojik yöntem olan Brunnstrom yöntemi İsveçli bir fizyoterapist olan Signe Brunnstrom tarafından 2. Dünya Savaşını izleyen yıllarda geliştirilmiştir.

•Yöntemin teorik temeli; Gellhorn, Denny Brawn, Hagborth, Jackson, Magnus ve Sherrington adlı araştırmacıların nörofizyoloji, Merkezi Sinir Sistemi (MSS) ve duyu sisteminin mekanizmaları ile ilgili bilgilerine dayanmaktadır.

•Sherrington 1800’lü yılların sonunda sensori-motor mekanizmaların insan hareketlerindeki önemini ve istemli hareket için duyunun gerekliliğini vurgulamıştır.

•1900’lü yılların başlarında Magnus, periferal uyarıların MSS üzerindeki etkilerini göstermiş, duyusal stümulasyon ve pozisyonlamanın motor fonksiyonları etkilemek için kullanılabileceğini bildirmiştir.

•Brunnstrom’a göre inme sonrası MSS’nin yüksek ve daha gelişmiş bölgelerinin devre dışı kalması ile daha alt motor merkezlerin kontrolü altındaki ilkel, sterotipik hareket paternleri ve anormal refleksler ortaya çıkmaktadır.

•”Temel ekstremite sinerjileri” olarak adlandırılan bu hareket paternleri gelişimsel süreçte medulla spinalis düzeyinden kontrol edilmektedir.

•İlerleyen dönemlerde üst motor merkezlerin kontrolünün gelişmesi ile birlikte bu paternler değişikliğe uğramakta, çeşitlenmekte ve daha istemli hale gelebilmektedir.

•Ekstremite sinerjileri, bir grup kasın primitif ve sterotipik olarak kasılmasıyla ortaya çıkar.

•Erken spastik devrede ortaya çıkan sinerjiler daha çok ekstremitenin birkaç eklemini birden içine alan kaba hareketlerdir.

•Eklem hareketleri tek başına kontrol edilemez.

•Bu kaba ekstremite hareketleri genellikle fleksiyon ya da ekstansiyon yönündedir.

•Brunnstrom’a göre temel sinerji paternlerinin daha izole ve karmaşık motor davranışlara doğru ilerlemesi doğal bir süreç olup temel hedef bu süreci destekleyerek hastanın istemli kontrolü ve hareket yeteneğini geliştirmektir.

•Duyu, algı ve kognitif problemler, motivasyon eksikliği, etkilenme durumu veya diğer tıbbi sorunlar nedeniyle iyileşme herhangi bir devrede durabilir.

•İnme sonrası pek çok hastada gözlenen ve Brunnstrom tarafından tanımlanmış altı iyileşme devresi vardır.

•Etkilenmiş ekstremitelerin motor yeteneklerinin değerlendirme ve tedavisini bu iyileşme devrelerine göre ele alır.

•İyileşme devrelerine özel hedefler ve kazanılması gereken hareket paternleri vardır.

•Tedavide amaç hemiplejik hastada bu iyileşme devrelerini izleyerek hareketleri fasilite etmektir.

•Tonik boyun refleksleri, tonik labirent refleks proprioseptif ve kuteneal uyarılar, germe, pozisyonlama ve birleşik reaksiyonlar gibi afferent ve efferent mekanizmalardan fasilitasyon ya da inhibisyon amacıyla yararlanılır.

•Perry, Brunnstrom yöntemini dört aşama ile şu sekilde özetlemiştir;

•1. Refleks düzeyde mojor ekstremite sinerjilerini açığa çıkarmak

•2. Bu sinerjilerin istemli kontrolünü sağlamak

•3. Farklı hareket komponentlerini bir arada kullanarak sinerjileri parçalamak

•4. Hareketlerin seçici ve istemli kontrolünü artırmak

Perry CE. Principles and Techniques of the Brunnstrom approach to the treatment of hemiplegia. Am J Phys Med.1967.

•Sinerjiler, refleksler ve diğer anormal hareket paternleri normal istemli hareket elde edilinceye kadar yöntemin bir parçasını oluşturur.

•Bu nedenle ortaya çıkan ilkel ve sterotipik hareket paternlerinin refleks yollarla uyarılması iyileşme sürecinin başlangıcında tedavinin ilk basamağı olarak kullanılmalıdır.

•Yani ekstremite sinerjileri, istemli hareket ve motor iyileşmeyi fasilite etmek için kullanılır.

•Bu aşamada refleks ve istemli hareketler arasındaki etkileşim sağlanarak, refleks hakimiyeti azaltılmalı ve sinerji hareketleri yarı istemli olarak gerçekleştirilmeye çalışılmalıdır.

•Bu süreçte hastanın kazandığı hareket deneyimleri farklı duyusal girdiler oluşturarak istemli kas kontraksiyonunun gelişmesine yardımcı olacaktır.

•Bu yarı istemli fazda hasta sinerjilerileri kontrol etmeye başladığında daha farklı ve gelişmiş hareket kombinasyonlarını nasıl yapacağını öğrenmelidir.

Sawner K, Lavigne J. Brunnstrom’s Movement Therapy in Hemiplegia: A Neurophysiological Approach. 2nd ed. Philadelphia.1992.

Ekstremite Sinerjileri

•Ekstremite sinerjileri, bir grup kasın primitif ve sterotipik olarak kasılmasıyla ortaya çıkar.

•Erken spastik devrede ortaya çıkan sinerjiler daha çok ektremitenin birkaç eklemini birden içine alan kaba hareketlerdir.

•Eklem hareketleri tek başına kontrol edilemez.

•Bu kaba ektremite hareketleri genellikle ya fleksiyon ya da ekstansiyon yönündedir.

•Bir sinerji içindeki kaslar, nörofizyolojik olarak o hareket için birbirlerine bağımlıdırlar.

•Hemiplejik hasta, bir sinerji içinde tam kuvvetle kasabildiği kasını, diğer hareket biçimleri veya tek bir eklem hareketi için aktive edemez.

•İki üst ekstemite, iki de alt ekstemite olmak üzere dört ekstemite sinerjisi vardır.

Üst Eksremitede Fleksör Sinerji

•1- Dirsekte dar açılı fleksiyon

•2- Önkolda tam supinasyon

•3- Omuzda 90° abduksiyon

•4- Omuzda dış rotasyon

•5- Omuzda retraksiyon ve/veya elevasyon

Üst Ekstremitede Ekstansör Sinerji

•1- Dirsekte tam ektansiyon

•2- Önkolda tam pronasyon

•3- Kolun gövde önünde adduksiyonu

•4- Omuzda iç rotasyon

•5- Omuzda az bir protraksiyonda sabitleşme.

Alt Ektremitede Fleksör Sinerji

•1- Ayak parmaklarında ekstansiyon

•2- Ayak bileğinde dorsifleksiyon ve inversiyon

•3- Dizde 90° yaklaşan fleksiyon

•4- Kalça fleksiyonu

•5- Kalçada abduksiyon ve dış rotasyon

Alt Ektremitede Ekstansor Sinerji

•1- Ayak parmaklarında fleksiyon (Değişebilir ve başparmak ekstansiyona gidebilir)

•2- Ayak bileğinde plantar fleksiyon ve inversiyon

•3- Dizde ekstansiyon

•4- Kalçada ekstansiyon

•5- Kalçada adduksiyon ve internal rotasyon

•Sinerjistik hareketler refleks veya istemli olabilir ve çeşitli postüral mekanizmalardan etkilenir.

•Hasta sinerjiyi yaptığında çoğunlukla en fazla hipertonus olan komponent önce açığa çıkar.

•Bu sinerjilerin dışında hastalarda bazı primitif reflekslerle karşılaşılabilir.

•Bunlar, Magnus ve Kleijn (1912) tarafından gösterilmiş olan tonik boyun refleksleri ve tonik labirent refleksleridir.

•Simetrik Tonik Boyun Refleksi (STBR)

•Boyun fleksiyonunu izleyerek kollarda fleksiyon ve bacaklarda ekstansiyon, boyun ekstansiyonunu izleyerek kollarda ekstansiyon ve bacaklarda fleksiyon açığa çıkarır.

•Asimetrik Tonik Boyun Refleksi (ASTBR)

•Baş rotasyonu ile, “çene” ekstremitelerinde ekstansiyon “oksiput” ektremitelerinde fleksiyon gözlenir.

•Tonik Labirent Refleksi (TLR)

•Baş ve gövdenin boşluktaki pozisyonu ile ilgili olup, yüzükoyun duruşlarda gövdede maksimum fleksör tonus, sırtüstü duruşlarda maksimum ekstansör tonus artışı olmasıdır.

•Tonik Lumbar Refleks

•Vücut üst kısmının pelvise göre pozisyon değiştirmesiyle ortaya çıkar.

•Örneğin üst gövdenin sağa rotasyonu sağ kolun fleksiyonu ve sağ bacağın ekstansiyonu fasilite eder, üst gövdenin sola rotasyonu ise, sağ kolun ekstansiyonu ve sağ bacağın fleksiyonu ile sonuçlanır.

•Resiprokal inhibisyon

•Hemiplejiklerde gözlenen bir diğer cevap da, vücudun diğer kısımlarındaki zorlu ve istemli çabanın, hemiplejik tarafta refleks kontraksiyon ya da istemsiz hareketlere yol açmasıdır.

•Bunlara birleşik reaksiyonlar denir.

•Üst ekstremitelerde, sağlam taraftaki zorlu hareket hasta tarafta aynı cinsten hareket açığa çıkarır. Buna aynavari akis denir.

•Alt ektremitelerde ise sağlam taraftaki zorlu hareket hasta taraf ta zıt cinsten hareketi açığa çıkarır. Buna resiprokal inhibisyon denir.

•Homolateral Ektremite Sinkinezisi

•Hasta taraf ektremitelerin aynı cins sinerjileri birbirine bağımlılık gösterir.

•Üst ektremitenin fleksör sinerjisinin dirence karşı yapılması, alt ekstremitede de fleksör sinerjiyi kolaylaştırır, ya da bu sinerjilere yayılım yapar, aynı yayılım, alt ekstremiteden üst ekstremiteye de olur.

•Raimiste Fenomeni

•Sağlam taraf alt ekstremite abduksiyonuna verilen direnç, hasta tarafta abduksiyon; adduksiyona verilen direnç, hasta tarafta adduksuyonla sonuçlanır.

•Sougues Fenomeni

•Hemiplejiklerde hasta kolun elevasyonu, el parmaklarında otomatik bir ektansiyona yol açar.

•Ancak bu cevap her hemiplejikte elde edilmeyebilir.

Motor İyileşme Süreci

•SVO’yı izleyerek gelişen hemiplejide Brunnstrom, hastaların belirli iyileşme devreleri geçirdiğini gözlemlemiş, bu devrelerin ilerleyişinin bazen hızlı bazen de yavaş olabileceğini ifade etmiştir.

•İyileşme süreci genellikle proksimalden distale doğru olmaktadır.

•Üst ekstremitede fleksör sinerji genellikle ekstansör sinerjiden önce ortaya çıkmaktadır.

•Kontrollü hareketlerden önce refleks hareketler, izole ve seçilmiş hareketlerden önce de gross hareketler ortaya çıkmaktadır.

Motor İyileşme Süreci

•Duyu, algı ve kognitif problemler, motivasyon eksikliği, etkilenme durumu veya diğer tıbbi sorunlar nedeniyle iyileşme herhangi bir devrede durabilir.

•Hastaların bazıları kol fonksiyonları açısından iyi bir iyileşme süreci gösterirken el bileği ve el fonksiyonlarında ciddi bir kayıp söz konusu olabilir.

•SVO olayı sonrası pek çok hastada gözlenen ve Brunnstrom tarafından tanımlanan iyileşme devreleri tabloda gösterilmiştir.

Devre

Alt Ekstremite

EL

Flask

Üst Ekstremite

Flask Herhangi bir hareket yok

El fonksiyonu yoktur.

Spastisite gelişmeye başlar. Minimal istemli hareket olabilir.

Spastisite gelişmeye başlar Ekstremite sinerjileri veya bunların bazı komponentleri birleşik reaksiyonlar olarak ortaya çıkar

Gross kavrama başlar. Minimal parmak fleksiyonu mümkün olur.

Spastisite artar. Sinerji paternleri veya bazı komponentleri istemli olarak yapılabilir.

Gross kavrama ve çengel tip kavrama mümkündür. Bırakma yoktur.

Spastisite artar. Fleksör ve ekstansör sinerji ortaya çıkar. Oturma ve ayakta durmada kalça, diz ve ayak bileği fleksiyonu patern şeklinde ortaya çıkar.

Devre

Alt Ekstremite

Otururken 90° nin üstünde diz fleksiyonu Diz 90° fleksiyonda izole dorsi fleksiyon

Üst Ekstremite Spastisite azalır. Sinerji dışındaki hareket kombinasyonları gelişmeye başlar.

Gross kavrama, lateral kavrama az miktarda parmak ekstansiyonu ve bazı başparmak hareketleri yapılabilir.

Ayakta duruşta kalça ekstansiyonda diz fleksiyonu Kalça ve diz ekstansiyonda izole dorsi fleksiyon

Sinerjiler artık dominant değildir. Palmar, küresel ve silindirik Sinerji dışında daha fazla hareket kavrama ve bırakma vardır. kombinasyonları daha kolay yapılabilir.

Ayakta duruşta kalça abduksiyonu Otururken ayak bileğinde inversiyon ve eversiyon ile kombine resiprokal kalça internal ve eksternal rotasyonu yapabilir.

Bazı hareketler dışında spastisite gözlenmez. izole eklem hareketleri kolayca yapılabilir.

Tüm kavrama çeşitleri, izole parmak hareketleri ve istemli ekstansiyon vardır.

DEĞERLENDİRME

DEĞERLENDİRME

•Tedaviden önce hasta motor, duyu algı ve kognitif fonksiyonlar açısından değerlendirilmelidir.

•Motor değerlendirme iyileşme devresi, kas tonusu, pasif hareket hissi, el fonksiyonu, alt ekstremite fonksiyonu, oturma, ayakta durma dengesi ve ambulasyon konusunda bilgi verir.

•Değerlendirme iyileşme devreleri temel alınarak yapılır.

•İyileşme devreleri arasında geçişler söz konusu olabilir.

•Farklı iki devreye ait hareket aynı anda görülebilir.

•Devreler arası geçişte kesin bir başlama ve bitme sınırı yoktur.

Duyu Testleri

•Pasif Hareket Duyusu

•Omuz, dirsek, önkol ve el bileği için hasta oturur.

•Fizyoterapist hasta taraf ekstremiteyi çeşitli yönlere hareket ettirir.

•Hasta bu hareketleri gözleri ile izler ve aynı zamanda sağlam kolu ile de aynı hareketleri yapar.

•Sonra hastanın gözleri bağlanır ve işlem tekrarlanır.

•Parmaklarda pasif hareket duyusunun testi için, önkollar pronasyonda ve bir yastık üzerinde desteklenir.

•El ve parmaklar gevşek olmalıdır.

•Önce gözler açık, sonra kapalı iken, parmaklara teker teker fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırılır.

•Hasta hareketi hissediyorsa hareketin yönünü sözel olarak tanımlar.

•Afazik hastalar hareket yönünü diğer elin parmakları ile gösterebilirler.

•Kalça, diz, ayak bileği ve başparmakta pasif hareket duyusunun testi üst ektremitede olduğu gibi yapılır, ancak bunun için hastanın sırtüstü yatması gerekir.

•Sağlam taraf kalça ve dizinin fleksiyonda, ayak tabanının yerle temasta olduğu pozisyondan başlanırsa hasta için daha kolay olur.

•Parmak Tanıma

•Hasta oturur ve parmaklarının teker teker palmar yüzlerine yumuşak uçlu bir cisimle dokunulur.

•Hangi parmağa dokunulduğunu belirtmesi istenir.

•Ayak Tabanında Basınç Duyusu

•Hasta otururken ve ayakları çıplak olarak uygulanır.

•Dar basık bir cismin (birbirine yapıştırılmış iki abeslank), niteliği hastaya gösterildikten sonra, medial da lateral kenarında uzunlamasına mı, ön ya da arkasında mı, enine mi, yoksa oblik olarak mı yerleştirildiğini anlaması istenir.

Motor Testler

Omuz ve Dirsek

•Testlerin kol destekleri olmayan bir iskemlede otururken uygulanması tercih edilir.

•Formdaki altı iyileşme devresi, genel olarak fonksiyondaki gelişmeyi gösterir.

•Ancak, bu devreler arasında kesin bir bitme ve başlama sınırı yoktur.

•Ayrıca kişiler arsında da farklılıklar söz konusudur.

Omuz ve Dirsek

•Birinci Devre

•Hasta taraf ektremitelerinde, ne yolla olursa olsun hiçbir hareket elde edilemeyen durumda, hasta birinci devrededir.

•Hasta taraf ektremiteleri pasif olarak hareket ettirildiğinde ağırdır ve harekete karşı kaslardaki direnç yok denecek kadar az hissedilir.

Omuz ve Dirsek

•İkinci Devre

•Temel ekstremite sinerjileri ya da hiç değilse bunların bazı komponetleri, hasta herhangi bir hareketi yapmak istediğinde zayıf birleşik reaksiyonlar halinde kendini göstermeye başlar.

•Bu cevabın miktarı bir eklem hareketi yaratmayacak kadar az olabilir.

•Spastisite gelişmeye başlamıştır fakat çok belirgin değildir.

Omuz ve Dirsek

•Üçüncü Devre

•Temel ekstremite sinerjileri ya da bunların komponetleri, hasta tarafından istemli olarak yapılabilir ve eklem hareketi açığa çıkacak kadar kuvvetlidir.

•Spastisite vardır ve devrenin herhangi bir yerinde maksimum düzeye ulaşır.

•Sinerjinin durumu, hiçbir fasilitasyon yöntemi kullanılmadan, ekleme yaptırabildiği aktif hareket yeteneğine göre kaydedilir.

•Bu nedenle, eklemlerin çoğu için hareket tanımı 0, 1/4, 1/2, 3/4 ya da “tam” olacaktır.

Omuz ve Dirsek

•Dirsek fleksiyonu için hareket, açısal yönden, geniş açı, 90°, dar açı diye tanımlanır.

•Önce fleksör sinerjiye bakılır. Hastadan elini kaldırıp, kulağının üstünden başına değdirmesi istenir.

•Omuzda abduksiyon ve dış rotasyonla birlikte dirsek ve el bileğinde fleksiyon olması beklenir.

•Önkol supinasyondadır.

•Omuz elevasyon ve retraksiyonu tam olmayabilir.

•Baş pozisyonunun fasilitatör bir etki olarak kullanılmaması gerekir, ancak hasta bunda ısrar ediyorsa, forma not edilerek, izin verilebilir.

Omuz ve Dirsek

•Genellikle omuzda abduksiyon ve rotasyon komponentleri zayıftır ve bunların yerine hiperekstansiyon görülür.

•Örneğin böyle bir hastanın değerlendirilmesi:

•Omuz Fleksiyonu: 0

•Omuz dış rotasyonu:0

•Hiperekstansiyon: Tam

•Dirsek fleksiyonu: 90°

•Supinasyon: 1/2 şeklindedir.

Omuz ve Dirsek

•Ekstansör sinerji, hastanın eli ile, fizyoterapistin hastanın dizleri arasındaki eline dokunması istenerek test edilir.

Omuz ve Dirsek

• Dördüncü Devre

• Hasta üçüncü devreyi geçmişse, spastisite azalır ve temel ekstremite sinerjilerinin dışına çıkan hareketler bileşimlerini yapabilir.

• Dördüncü devrede test için kullanılması uygun olan üç hareket seçilmiştir.

• 1. Elin dorsalini lumbar bölgeye yerleştirmek: Bu hareket için; Rhomboidler, latissimus dorsi ve teres major gibi temel ektremite sinerjilerinde kullanılan kasların dışında başka kasların işe karışması gerekir. Ayrıca bu hareketin yapılabilmesi için pektoralis major’un inhibisyonu gereklidir.

• 2. Dirsek ekstansiyonda iken, kolu öne, horizantale kadar kaldırmak: Bu testin başarıyla tamamlanması, pektoralis major ile triseps arasındaki sıkı bağıntının yavaş yavaş azaldığını gösterir.

• 3. Dirsek 90° fleksiyonda iken pronasyon ve supinasyon

Omuz ve Dirsek

•Beşinci Devre

•Temel ekstremite sinerjilerinde bağımsızlaşma ve spastisitede azalma gözlenir.

•Daha farklı hareket bileşimleri yapılabilir.

•İzole eklem hareketlerinin kontrolü artar, fakat hastanın yine de bu işleri yapmak için büyük çaba göstermesi gerekir.

•Dördüncü devreye ait hareketleri yapmak kolaylaşır.

•Dördüncü ve beşinci devreleri ayırt etmek güç olabilir.

•Testte bu devre için üç hareket seçilmiştir.

Omuz ve Dirsek

• Beşinci Devre

• 1. Dirsek ekstansiyonda ve önkol pronasyonda iken kolu yana ve horizontale doğru kaldırmak: Bu hareketin yapılabilmesi için fleksör sinerjiye ait iki komponentin (skapular retraksiyon ve omuz abduksiyonu), ekstansör sineriye ait iki komponent (dirsek ektansiyon ve önkol pronasyonu) ile birleşmesi ve yine pektoralis major ile triseps arasındaki bağlantının azalması gerekir.

• 2. Dirsek ekstansiyonda iken kolu 180° fleksiyona kaldırmak: Bu hareketin ilk kısmı (yani kolun horizontale kadar kaldırılması), dördüncü devrede test edildiğinde hasta beşinci devreden puan alacaksa, hareketin mutlaka horizontalin üstüne çıkması gerekir. 90° nin üstündeki hareketin yarısı yapılmışsa hasta bu testten 1/2 gibi bir değer alır. Tam değer verilmesi için dirsek ekstansiyonun tamamlanması ve serratus anterior kasının, skapulada tam fiksasyon ve rotasyonu sağlayacak kadar fonksiyon görmesi gereklidir.

• 3. Dirsek ekstansiyonda iken pronasyon-supinasyon: Bu hareket karşılaştırmalı olabilmesi için bilateral olarak yapılır. Test kollar önde veya yanda uygulanabilir.

Omuz ve Dirsek

•Altıncı Devre

•İzole eklem hareketleri serbestçe yapılabilir.

•Genel olarak bütün hareketlerde koordinasyon iyi ve görünüm normal ya da normale yakındır.

•Temel ekstremite sinerjileri hareket kombinasyonlarına karışmaz fakat detaylı bir incelemede hareketlerde acemilik gözlenebilir.

•Spastisite hemen tamamıyla yok olmuştur, yalnızca bazı hareketler hızlı yapılmak istendiğinde hafif belirti verebilir.

El Bileği

•El fonksiyonları yukarıda anlatılan altı iyileşme devresine paralel gelişmediği için ekstremitelere göre daha değişik motor testlerin kullanılmasını gerektirir.

•Her ikisinde ortak olan nokta, eldeki iyileşmenin de önce flask tablodan spastisiteye ve spastisitenin azalmasına doğru gitmesidir.

•Ancak eldeki iyileşme bu ilerlemenin herhangi bir noktasında durabilir.

El Bileği

•1. Kavrama için el bileği stabilizasyonu (3. devre):

•İstemli olarak yumruk yapılması sırasında el bileğini ekstansiyonda tutma yeteneği iki pozisyonda değerlendirilir.

•a) Dirsek ekstansiyonda

•b) Dirsek fleksiyonda

•Hemiplejiklerde kavrama için el bileği stabilizasyonu, dirsek ektansiyonda iken daha kolay elde edilir.

El Bileği

•2. Yumruk kapalı iken el bileği fleksiyon ve ekstansiyonu (4 devre):

•Bu testte, hasta elini bir cismi kavramış gibi tutarken, el bileğine fleksiyon ve ekstansiyon yaptırır.

•Bu hareket birçok el becerisi için gerekli olan bir motor kontrol tipidir.

•El bileği fleksiyonunun kısmi NEH ile yapılması yeterlidir.

•Çünkü zaten normal kavrama hareketi tam bir bilek fleksiyonu gerektirmez.

•Yine dirsek fleksiyonda ve ekstansiyonda test edilir.

El Bileği

•3. El bileği sirkümdiksiyonu (5-6 devre):

•El, daire çizme hareketini düzgün ve rahat olarak yapıyorsa bilek kontrolü tamamen geri dönmüş demektir.

•Test yapılırken hastanın önkolu pronasyonda tutulur.

Parmaklar

•Hastanın yumruğunu açma ve kapama, çeşitli cisimleri tutma, kullanma ve bırakma yeteneklerine bakılır.

•Kavrama tipleri çeşitlidir.

•1. ve 2. kavramalarda hastanın kavrama sonrası bırakması istenmezken, diğer kavramalarda hareketlerin sonunda bırakması istenir.

Parmaklar

•1. Çengel kavrama (3. Devre)

•2. Masif kavrama (3. Devre)

•3. Lateral tutma (4. devre)

•4. Palmar Tutma (5. devre)

•5. Silindirik kavrama (5. devre)

•6. Küresel kavrama (6. devre)

Parmaklar

•Bütün bu kavrama testleri hastanın her iki tarafında tekrarlanarak karşılaştırmalı olarak yapılmalı ve dominant eli dikkate alınmalıdır.

•Parmaklarda masif kavrama gücü dinamometre ile değerlendirilebilir.

•İzole başparmak ve diğer parmak hareketleri, özellikle metakarpofalangial (MP) eklem fleksiyon ve ekstansiyon değerlendirilir.

•Başparmağın tek başına olan hareketleri, genellikle diğer parmakların izole hareketinden önce açığa çıkar.

•MF eklemlerde fleksiyon ve ekstansiyonun izole kontrolü, radial ve ulnar abduksiyon hareketinden önce ortaya çıkar.

Gövde ve Alt Ekstremiteler

•Gövde ve alt ekstremiteler önce yatarken daha sonrada oturma ve ayakta durma pozisyonunda değerlendirilir.

•Eğer hasta yürüyorsa yürüme analizi yapılır.

•Oturma pozisyonundayken gövde dengesi, ayakta basınç hissi ve alt ekstremitenin çeşitli hareketleri değerlendirilir.

•Ayakta dururken kalça, diz ve ayak bileği fleksiyonu, dizde dar açılı fleksiyon ve ekstansiyon, kalça ekstansiyonda diz fleksiyonu, kalça ekstansiyonda izole dorsi fleksiyonu ve kalça abduksiyonu değerlendirilir.

Sırtüstü

• Sırt üstü yatış pozisyonunda öncelikle pasif hareket hissi, fleksör ve ekstansör sinerji, kalça abduksiyon ve adduksiyonu değerlendirilir.

• Fleksör ve ekstansör sinerjinin durumu incelenir.

• Hasta hareketi yardımsız olarak başlatabiliyor mu, sinerji tam veya yarım mi, tipik veya atipik mi kaydedilir.

• Ayrıca kalça abduksiyon ve adduksiyonda test edilir.

• Hasta bacağını düzgün bir yüzey üzerinde içe ve dışa doğru kaydırırken, dizini de ekstansiyonda tutmalıdır.

• Her iki taraf karşılaştırılır.

• En sonra da raimiste fenomeni araştırılır.

Oturma Pozisyonu

•Hastanın, arkasını yaslamadan dik olarak oturabilmesinin mümkün olup olmadığı gözlenmelidir.

•Birçok hemiplejik hastada, hasta tarafına düşme eğilimi vardır.

•Testler Şu Şekilde Yapılır:

•1. Masif bir patern şeklinde kalça, diz ve ayak bileği fleksiyonu (3. devre).

•2. Dar açılı diz fleksiyon ve ekstansiyonu. Fizyoterapist uyluğu alttan kavrayarak hafifçe kaldırır (3. devre).

•3. Ayağını sandalyenin altına doğru çekerek 90O geçen diz fleksiyonu (4. devre).

•4. İzole dorsi fleksiyon (4. devre).

•5. Ayak bileği eversiyonu (5-6. devre).

Ayakta Durma Pozisyonu

•1. Masif bir patern şeklinde kalça, diz ve ayak bileği fleksiyonu (3. devre).

•2. Kalça ekstansiyonda dar açılı diz fleksiyon ve ekstansiyonu (4. devre).

•3. Kalça ekstansiyonda izole diz fleksiyonu (5. devre).

•4. İzole dorsi fleksiyon (5. devre).

•5. Kalça ekstansiyonda kalça abduksiyonu (5-6. devre).

Hız Testleri

•Bu testler spastisiteyi değerlendirmek için herhangi bir gelişim devresinde kullanılabilir.

•Fakat en uygun devreler 4-6 devreler arasıdır.

•Hasta ve sağlam taraf karşılaştırılarak uygulanır.

•Hareketler fleksör ve ekstansör sinerjilere benzediğinden hastanın sinerjilerden kurtulması şart değildir.

Hız Testleri

•Değerlendirmek İçin İki Hareket Uygulanır:

•1. Dirsek fleksiyonu tam olacak şekilde el kucaktan çeneye getirilir.

•2. Dirsek ekstansiyonu tam olacak şekilde el kucaktan aksi dize götürülür.

Hız Testleri

•Hasta, kol destekleri olmayan bir sandalyede sırtını dayayarak başı dik oturur.

•Test edilecek taraf el hafifçe yumruk yapılmış halde hastanın kucağına yerleştirilmiştir.

•Kronometre kullanılarak beş saniye süre içinde kaç tam hareket yapıldığına bakılır.

•Hareketlerin hızı az ise yarım hareketler de sayılabilir.

•Testler önce sağlam sonra hasta tarafa uygulanır.

Hız Testleri

•Birinci testte, önkol pronasyon-supinasyon arası orta pozisyondadır.

•İkinci testte önkol pronasyondadır.

•Bu iki hareket önkol fleksör ve ekstansörlerindeki spastisite hakkında bilgi verir.

•İleri devrelerde test için başka hareket kombinasnasyonları da seçilebilir.

•Bu hareketler örnek olarak seçilen hız testleridir.

•Üst ekstremitede farklı hareketler için ve alt ekstremitelerde de değişik hareketler için yapılabilir.

TEDAVİ

TEDAVİ

•Brunnstrom tedavisinde amaç hemiplejik hastada iyileşme devrelerini izleyerek hareketleri fasilite etmektir.

•Hareket kontrolü için gerekli afferent ve efferent mekanizmalar bu amaçla kullanılır.

•Bunlardan bazıları:

•Postüral refleksler, çeşitli kas gruplarındaki tonusu artırmak veya azaltmak amacıyla kullanılır. Örneğin, baş ve vücut pozisyonundaki değişiklikler, tonik boyun refleksleri, tonik lumbal refleks, tonik labirent refleks, denge ve koruyucu reaksiyonlar yoluyla kas tonusunu etkileyebilir.

•İyileşmenin erken devrelerinde ekstremite sinerjilerini başlatmak ve yerleştirmek için sağlam taraftaki kontralateral kas gruplarına direnç verilerek birleşik reaksiyonlar kullanılır.

•Parmak uçları ile ilgili kas üzerinden deriye uygulanan darbelemeler, o kasın kasılmasında uyarıcı rol oynar.

•Uzamış pozisyona yerleştirilen kasın hızlı ve ani olarak gerilmesi o kasın kasılmasını, antagonist kasın ise gevşemesini sağlar.

•Direnç uygulaması ile kas kuvvetinde artış sağlanır.

•Sinerjistik hareketler hastanın istemli çabası ile artırılabilir.

•Sinerji paternlerinin en kuvvetli komponentleri resiprokal inhibisyon yoluyla antagonist kası inhibe eder.

•Eğer spastik kas gevşeyebilirse zayıf antagonist kasın fonksiyonel olması sağlanabilir.

Yatak Pozisyonu

• Hemiplejiklerde eklem kontraktürlerine engel olmak için özellikle hastanın yatağa bağımlı olduğu devrelerde pozisyonuna dikkat etmek gerekir.

• SVO’ın hemen sonrası kas tonusu flask iken ekstremitelere uygun yatak pozisyonu verilmelidir.

• Flask alt ekstremite bu dönemde mekanik etkiler ve yerçekimi etkisiyle kalçada eksternal rotasyon ve abduksiyon, dizde ise fleksiyon pozisyonuna gitme eğilimindedir.

• Nörolojik açıdan bu pozisyon alt ekstremitede fleksör sinerji ile uyumludur.

• Sonraki dönemde kalça fleksör, abduktör ve diz fleksör kaslarındaki tonus artışı bu pozisyonun yerleşmesine neden olur.

•Eğer alt ekstremite ekstansör sinerji gelişmeye başladıysa kalçada ekstansiyon ve adduksiyon, dizde ekstansiyon ve ayak bileğinde plantar fleksiyon pozisyonu görülür.

•Buna karşın adduktör kaslardaki spastisite şiddetli ise hasta etkilenmemiş ekstremitesini, etkilenmiş ekstremitelerin altından geçirerek destekler ve böylece alt ekstremiteler çapraz pozisyonda tutulur.

•Alt ekstremitede ekstansör sinerji dominantsa, uygun yatak pozisyonu, diz altına yerleştirilen küçük bir yastıkla, kalça ve dizin hafif fleksiyonda olduğu pozisyondur.

•Ekstremitenin lateralden desteklenmesi abduksiyon ve eksternal rotasyona gidişi önleyicidir.

•Ayrıca aşırı plantar fleksiyonun önlenmesi için ayağın desteklenmesi gerekir.

•Bu pozisyon alt ekstremitede ekstansör sinerjiyi önleyicidir.

•Alt ekstremitede fleksör sinerji dominantsa diz ekstansiyon pozisyonunda tutulmalı, ayrıca kalçanın eksternal rotasyona gidişi lateralden verilecek destekle önlenmelidir.

•Etkilenmiş üst ekstremite bir yastık üzerinde hasta için rahat olan bir pozisyonda desteklenmelidir.

•Omuz subluksasyonuna yol açması nedeniyle aşırı abduksiyonundan kaçınılmalıdır.

•Hasta yatak içindeki hareketleri sırasında etkilenmemiş ekstremitesi ile etkilenmiş ekstremitesini desteklemelidir.

DÖNME

•Yatak içinde hastanın etkilenmiş tarafa dönmesi, etkilenmemiş tarafa dönmesinden daha kolaydır.

•Etkilenmiş kol vücuda yakın tutularak hasta etkilenmiş tarafa doğru döner.

DÖNME

•Etkilenmemiş tarafa doğru dönmek o taraf estremitelerin aktivitesini gerektirir.

•Sağlam ekstremite diğerini omuz 80-90° fleksiyon ve dirsek ekstansiyonunda olacak şekilde baş üzerinde vertikal pozisyonda destekler.

•Etkilenen alt ekstremite ise fizyoterapist tarafında kalça ve diz hafif ekstansiyonda olacak şekilde pozisyonlanır.

•Hasta üst ekstremite ile yaptığı birkaç salınım ve etkilenmiş bacağını çaprazlayarak diğer tarafa döner.

ÜST EKSTREMİTE EĞİTİMİ

•Üst ekstremite tedavisi hastadaki iyileşme devreleri göz önünde bulundurularak sürdürülür.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir