NÖROPATİ VE REHABİLİTASYONU
Fzt. Murat ŞAHİN
NÖROPATİ NEDİR?
● Nöropati otonomik ya da periferik nedenlere bağlı olarak meydana gelen sinir hasarı olarak tanımlanmaktadır.
● Nöropatik ağrı, periferik veya santral sinirsisteminin bir kısmının zedelenmesi, fonksiyonunun bozulması veya uyarılabilirliğinin değişmesi ile ilgili bir ağrıdır.
Periferik Nöropati
● Nöropati beyin ve omurilik dışındaki sinirleri etkilediği zaman periferik nöropatidir. Buna göre periferik nöropati; Distal ekstremitelerin (ayak parmaklarının, ayak, bacak,el parmakları,el ve kol sinirlerinin) etkilendiği nöropatidir.
● Periferik nöropatiler sık rastlanılan nörolojik hastalıklardan olup motor,duyusal ve otonomik nöronların yapısal ve fonksiyonel anomalilikleri sonucunda ortaya çıkar.
● Eğer problem duyusal sinir liflerini ilgilendiriyorsa daha çok duyusal bozukluklar yani yanma, uyuşma, karıncalanma gibi şikayetler ön plandadır. Bu durumda “duyusal nöropati”den söz edilir.
● Sorun motor liflerde ise güç kaybı ön plandadır. Bu hastalarda ise bir “motor nöropati” problemi söz konusudur.
Omurilik hasarı sonrası hastaların %40’ında nöropatik ağrı gelişiyor
PERİFERİK SİNİR ANATOMİSİ
● Motor, duyu ve otonom olmak üzere 3 tip periferik sinir bulunmaktadır.
● Bunlardan motor sinirlerin hücre gövdeleri medulla spinalis ön boynuzunda, duyu sinirlerinin hücre gövdeleri ise dorsal spinal arka kökler içerisinde yerleşmiştir.
● Duyusal ve motor lifler içeren periferik sinirler, dorsal ve ventral spinal köklerin birleşmesinden oluşmaktadır.
● Otonom sinir sistemine ait nöronlar ise santral sinir sistemi içinde ve dışında bulunan, nükleus ve ganglionlarda toplanmışlardır.
Periferik sinirlerin hücre gövdelerinin yerlesimi. (Myers RR. Morphology of the peripheral nervous system and its relationship to neuropathic pain. Anesthesia: Biologic Foundations, Yaksh TL, Lynch III C, Zapol WM, Maze M, Biebuyck JF, Saidman LJ (eds), Lippincott-Raven, Philadelphia, s: 487, 1998)
Nöropatiler herediter ya da edinsel de olabilirler
Edinsel nöropatiler:
● Metabolik bozukluklar(diabet)
● Toksinler
● Enfeksiyöz nedenler
● İlaçlar
● Vaskülitler ve konnektif doku hasarları
● Malingitelere bağlı nöropatiler
● Kompresyon tuzak durumları(karpal tünel sendromu)
● Beslenme bozuklukları
Herediter nöropatiler nadir durumlar olup otozomal dominant,resesif ya da X’e bağlı kalıtım nedeniyle olabilir. Bazen bir hastalığın ana özelliği olabileceği gibi bir hastalığın komponentide olabilir.
Nöropatiler genellikle lezyonun miyelin kılıfta veya aksonda olmasına göre demiyelizan ve aksonal olarak iki major katogoriye ayrılırlar.
Demiyelizasyon karpal tünel sendromunda olduğu gibi lokal bir nöropati şeklinde de olabilir.
Guillain-Barre sendromunda olduğu gibi generalize olabilirler.
Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri
Periferik sinirlerin vücudun bir segmentinden başka bir segmentine geçiş yerlerinde yer alan fibrosseöz tünelde sıkışması tuzak nöropati olarak tanımlanmaktadır.
1.Kompresyon nöropatileri
● Turnike paralizisi ● Cumartesi gecesi paralizisi ● Çapraz bacak paralizisi ● Perioperatif ulnar sinAkut ir paralizisi
2.Kronik kompresyon (tuzak) nöropatileri
● Karpal tünel sendromu ● Kubital tünel sendromu ● Tarsal tünel sendromu 3.Herediter kompresyon nöropatileri
● Multipl fokal kompresyon nöropatisi
NÖROPATİNİN GENEL BELİRTİLERİ
● Ayak, kol veya ellerde;uyuşma, yanma, iğnelenme karıncalanma hatta gıdıklanma gibi bir duygu hissedilmesi
● Kas gücü kaybı (kuvvetsizlik),
● Ağrı, Ateş, Kramp,Batma
● Etkilenen vücut parçaları içinde fonksiyon kaybı vb
● Eldiven-çorap uyumu
● Eklem kontraktürleri
Patofizyoloji
● Akolizm
● Kurşun ve civa zehirlenmeleri
● Bazı metabolizma ve hormon hastalıkları( DM)
● Sorbutol ve fruktoz birikimi, miyo-inositol tüketimi ve Na+ – K+ ATPaz aktivitesinde azalma
● Sinir membran yapısında değişikliklere ve mikrovasküler, hemorajik bozukluklara yol açan n-6 esansiyel yağ asidi ve prostoglandin metabolizmasında bozukluklar
Patofizyoloji
● Takip eden iskemi ve hipoksiyle birlikte endonöral mikrovasküler kayıplar
● Nöron büyüme faktörü(NGF), nörotrofin-3(NT-3), insülin benzeri büyüme faktörü(IGF) gibi nörotrofik faktörlerin deplesyonuna ve akson transportunda değişikliklere yol açan nörotrofizmdeki kayıplar
● Sinir ve/veya damar proteinlerinde enzimatik olmayan ilerlemiş glikasyon son ürünlerinin birikimi.
● Vagal sinir, sempatik gangliyonlar ve adrenal medullada otoantikorlar aracılığıylaimmunolojik süreçler ve enflamatuar değişiklikler
NÖROPATİK AĞRI NEDİR???
● Nöropatik ağrı, periferik veya santral sinir sisteminden kaynaklanan ve ilgili nöral yapıların innerve ettiği bölgelerde hissedilen ağrılara verilen genel isimdir.
● Nöropatik ağrı mekanizmalarının nosiseptif ağrıdan en önemli farkı santral ve periferik mekanizmaların rolüdür. Nöropatik ağrı uyarandan bağımsız, spontan bir ağrı olarak ortaya çıkabildiği gibi, hipersensitivite sonrası ya da sensoryal nöronların değişikliği sonrasında uyarana bağlı olarak da oluşabilir(Jensen ve Gottrup 2003).
Tanı Ve Değerlendirme
Tanıda ilk basamak ağrının yerini, şiddetini, niteliğini, süresini, yarattığı fiziksel ve psikolojik maluliyeti, ağrıyı arttıran ve azaltan faktörleri belirlemektedir.
Nöropatik ağrıya eşlik eden başlıca semptomlar şunlardır.
● Hiperaljezi: Normalde ağrılı olan uyarana karşı verilen yanıtın artmasıdır.
● Allodini: Normalde ağrılı olmayan bir uyaranın ağrıya neden olmasıdır.
● Hiperestezi: Özel duyular haricinde herhangi bir uyarana karşı duyarlılığın artmasıdır.
● Hipoestezi: Özel duyular haricinde herhangi bir uyarana karşı duyarlılığın azalmasıdır.
● Dizestezi: Kendiliğinden veya uyarı ile ortaya çıkan anormal bir duyudur. Cildin altında veya üstünde sürünmeye benzeyebilen bir kaşıntı, yanma hissi .
● Parestezi:ciltte hissedilen, ve belirgin uzun süreli etkisi olmayan, karıncalanma, uyuşma, iğnelenme, yanma hissi
● Hiperpati: Tekrarlanan uyaranlara karşı eşiğin düşerek cevabın artmasıdır.
● Duyu testinde konvansiyonel klinik muayene, pamuk, iplik ya da fırça ile uygulanan dokunma (light touch), pinprick ile yapılan mekanik uyarı ve sıcak-soğuk testidir.
● Ödem, renk değişikliği, terleme bozukluğu, deri atrofisi, tırnaklardaki değişiklikler sempatik kaynaklı ağrı değerlendirmesinde mutlaka muayene edilmelidir.
● LANSS (Leeds Assesment of Neuropathic Symptoms and Signs; Leeds Nöropatik Belirti ve Bulgu Değerlendirmesi) ağrı ölçeği, nöropatik ağrı ile nosiseptif ağrının ayırıcı tanısında, yatak başında uygulanabilecek basit ancak yararlı bir testtir (Yucel ve ark. 2004, Bennett 2001).
● Yatak başında uygulanan değerlendirme yöntemleri yetersiz kaldığında QST (Quantitative Sensory Testing; (kantitatif duysal test) uygulanmalıdır.
● İstirahat halindeyken sinir veya kök hasarına bağlı ağrı her zaman ortaya çıkmayabileceğinden ağrıyı tetikleyici manevralar yapılmalıdır.
● Özel testler arasında, motor sinir ileti incelemeleri (sinir ileti hızlarının ölçümü, BKAP -Birleflik Kas Aksiyon Potansiyeli- amplitüdlerinin ölçümü) ve daha klasik bir yöntem olan elektromiyografi (EMG) sayılabilir
Hafif dokunma/basınç değerlendirmesi için, 1,65’ten 6,65’e kadar farklı değerleri olan Semmes-Weinstein monofilamanları (SWM) kullanılabilir. SWM testi sonuçları için sınıflama şu şekildedir:
● 1,65–2,83(yeşil),normal duyu;
● 3,22–3,61(mavi),azalmış hafif dokunma duyusu;
● 3,84–4,31(mor),azalmış koruyucu duyu;
● 4,56–6,65(kırmızı),koruyucu duyu kaybı;
● 6,65(yanıt yok), derin basınç algısı.
Nöropatik Ağrı Sendromları
Nöropatik ağrı sendromlarının en sık görülenleri, periferik nöropatiler, diyabetik nöropati, postherpetik nevralji ve CRPS (Complex Regional Pain Syndrome; Kompleks Rejyonal Ağrı Sendromu) olarak sıralanabilir.
● Periferik nöropatiler
● Mononöropatiler
● Diyabetik nöropati
● Kompleks rejyonal ağrı sendromları
● Amputasyon sonrası ağrı: fantom ve güdük ağrısı
● Herpes zoster ve postherpetik nevralji
Nöropatik Ağrı Sınıflandırılması Beyin Syringobulbia
Patoloji Genetik Metabolik Travmatik Vasküler Neoplastik İmmünolojik İnfeksiyoz
Toksik
Perferik
Spinal Fabry nöropati
Syringomyeli Diyabetik nöropati 12 myelopati
Sinir hasarı
Spinal kord hasarı Vaskulit nöropati Spinal kord strok Tümör kompresyon Tümör kompresyon Gullian-Barre Synd Multipl skleroz HIV
İnfeksiyöz myelit Kemoterapik nöropati
Multipl Skleroz
Beyin strok Tümör kompresyon Multipl skleroz
Ensefalit
Gilron 1, Jensen TS. Lancet Neurol. 2013.
Mononöropatiler:Sıklıkla travmaya bağlı nöropatiler ve tuzak nöropatileri görülmektedir. Travmatik nöropatilerde ağrı hem ilgili alanın artmış lokal hassasiyetinden, hem de sinir dağılım alanındaki duyu bozukluklarından kaynaklanmaktadır.
Kompleks rejyonal ağrı sendromları: Yakın bir zamana kadar sempatik kaynaklı nöropatik ağrılar refleks sempatik distrofi başlığı altında incelenmekteydi. Fakat artık sempatik kaynaklı ağrılar Kompleks Rejyonal Ağrı Sendromlar› I, II (CRPS I, II) olarak incelenmektedir.( Yanma, hiperaljezi/allodini, ısı)
Diyabetik Nöropati: Nöropatik ağrı sendromları arasında en önemli grubu oluşturan diyabetik nöropati, periferik nöropatiler arasında tanısı daha kolay ancak tedavisi oldukça zor bir grubu oluşturmaktadır.
● Diyabetik nöropatinin genel olarak diyabetli hastaların % 50’sinde görüldüğü kabul edilmektedir (Thomas ve Tomlinson 1993).
● Diyabetik nöropati klinikte, mononöropati veya polinöropati olarak karşımıza çıkmaktadır.
● Diyabetik hastalarda en sık olarak distal simetrik sensorimotor polinöropati görülmektedir.
● Acma, yanma fleklindeki ağrı şikayetine uyuşukluk, parestezi ve otonomik disfonksiyon da eşlik edebilmektedir.
● Mikrovasküler hipoteze göre; vasa nervorumların arteriosklerozu ve mikroanjiopatisi nöropati gelişiminde önemlidir.
● Metabolik hipoteze göre; periferik sinirlerde aşırı glikoprotein birikimini vurgulamaktadır.
● Diyabetik nöropati farklı klinik tablolar şeklinde karşımıza çıkabilmektedir: akut diyabetik mononöropati, asimetrik nöropati ve radikülopati, distal simetrik sensorimotor polinöropati, küçük-lif nöropatisi.
● Farklı klinik tablolar arasında en sık görüleni distal simetrik sensorimotor polinöropatiler olup hastada diyabet varlığı biliniyorsa tanı açısından en kolay olanıdır.
Herpes zoster ve postherpetik nevralji: Bir DNA virüsü olan Varicella zoster, immün durumu düşük olan kişilerde yaygın deri döküntüleri oluşturur.
Amputasyon sonrası ağrı: fantom ve güdük ağrısı:Cerrahi veya travmatik amputasyon sonrası geliflen ağrı olarak tanımlanmaktadır.
Fantom ekstremite ağrısının temelinde preamputasyon ağrısının rolü olduğu ileri sürülmüştür.
Ağrı fantom (mevcut olmayan) ekstremitenin distalinde (el ve ayaklarda) lokalizedir.
Kronik Kompresyon (tuzak) Nöropatileri
Periferik sinirin izlediği yol boyunca belirli vücut segmentlerinde bası altında kalarak mekanik irritasyona uğraması ve sinir fonksiyonlarının bozulması sonucu gelişen klinik tablodur.
● Karpal tünel sendromu
● Kubital tünel sendromu
● Tarsal tünel sendromu
Tuzak nöropatiler tek sinirin özellikle fibro-osseöz bir tünelden geçerken uğradığı mekanik dinamik kompresyona sekonder gelişmektedir.
Patofizyoloji:Sinirin baskıya uğraması sırasında, sinir lifleri
deforme olarak yerel iskemi oluşur ve damar geçirgenliği artar.
Mekanik kompresyon Venöz tıkanıklık İskemi Anoksi Ödem Aksonal dejenerasyon Fokal demiyelinizasyon
Kronik basıların büyük kısmı miyelin kaybı, iletim bloğu ve aksonal hasarın beraber görüldüğü mikst tipte nöropatilerdir.
Tuzak Nöropatilerin Evrelendirilmesi
● Evre 1: Özellikle geceleri oluşan kesintili parestezi dönemleri ve duyu kayıpları
● Evre 2: Gün içinde geçmeyen daha ağır ve sürekli semptomlar vardır (parestezi, keçeleşme)
● Evre 3:Sinir mikro-sirkülasyonu ve ödemi, segmenter demiyelinizasyon dahil, önemli yapısal değişikliklere yol açar. Bu durumda, bası ortadan kalksa bile bulgular kalıcı olur.
Sunderland Sınıflaması
1. derece: demiyelinizasyonla birlikte geçici ileti bloğu, iyileşme tam 2. derece: Wallerian dejenerasyon, denervasyon, endonöral tüpler sağlam, iyileşme tam
3. derece: Fibrilasyonla değişen denervasyon , rejenerasyon 1 mm/gün, endonöral tüpler sağlam değil, iyileşme tam olmaz
4. derece: geniş skar alanı, restorasyon sürekliliği için cerrahi gerekli
5. derece: tam kesi
Seddon Sınıflaması
● Nöropraksi
● En basit travma şekli, “konküzyon” Sinirde anatomik bozukluk yok, fizyolojik iletim kaybı mevcut
● Fokal demiyelinizasyon, aksonlar sağlam
● Yaralanmanın en sık nedenleri; künt travma, uzun sürmeyen hafif derecede bası, çekilme yada yüksek hızlı
● Duyu kaybı, geçici paralizi En sık tutulan yapılar; brakiyal pleksus, radial, median, ulnar ve peroneal sinirler
● Günler-haftalar içinde spontan ve tam iyileşme
● Cerrahi girişim gerekmez
Aksonotmezis
● Daha şiddetli formu
● Akson ve miyelinin tam hasarı.
● Aksonun bazal membranı ve endo-peri-epinörium korunmuş Hasarın distalinde Wallerian dejenerasyon (+)
● Motor, duysal ve otonom fonksiyonlar bozulmuş.
● Parestezi ve kas güçsüzlüğü
● Yaralanma nedenleri; kemik fraktürleri, orta dereceli çekilme, bası yada enjeksiyon sonrası
● Aylar-yıllar içinde iyileşme Sıklıkla iyileşme tam olmaz
Aksonlarda distal Wallerian dejenerasyon oluştuktan sonra distaldeki sinirin direkt olarak elektrikle uyarılması sinir ileti ve adale uyarımına yol açmayacaktır.
Nörotmezis
● En şiddetli formu
● Sinirin nöral ve destek doku elemanlarıyla beraber tam kesisi. Akson, epineurium ve schwann hücresinin hasarı
● Yaralanma nedenleri; ciddi ezilme, çekilme, kimyasal enjeksiyon ve iskemik olaylar
● Motor, duysal ve otonom fonksiyonlarda tam kayıp
● Proksimal uçta nöroma oluşur
● Fonksiyonların geri kazanılması için sinirin direkt tamiri/greft gerekli
● Prognoz; yaş, paralizi süresi, lezyon seviyesi, sinirin tipi ve cerrahinin zamanlamasına bağlı
Sunderland
Görülen Patolojiler
Seddon
Derece-1
Derece 2
Derece 3
Aksonal ilelim kaybi
Nöropraksi Intakt endonorumla birlikte akson Aksonotmezis devamliliğinin kaybi Intakt perinorumla birlikte sinir Aksonotmezis(3 hafif) liflerinin akson ve kilifi) kesilmesi Nörolmezis(3éciddi) Perinorum ve tasiküler
Nörotmezis devamliligin kaybi
Tüm sinir kökünün devamliliğinin Nörotmezis
Derece-4
Dereco-5
ÜST EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ
KOMPRESYON SENDROMU TUZAK BÖLGESİ TİPİK KLİNİK BULGULAR
MEDİAN SİNİR
Karpal tünel sendromu Karpal tünel İlk 3, parmakta duyu kusuru
Ant. İnterossöz sendromu Medial epikondilin 6-8 cm distali İlk 3 parmağın orta falankslarında
fleksiyon zaafiyeti
Pronatör teres sendromu Pronator tereste Tüm duyu ve motor nöropati
ULNAR SİNİR Guyon kanalı bilekte Son 4,5 parmakta palmar yüzde duyu
kusuru Torasik çıkış sendromu Torasik çıkışta Tüm el ve kolun ulnar kenarı boyunca
duyu kusuru,intrinsik el kaslarında güç kaybı
Kübital tünel sendromu dirsekte Pençe el,son 4,5 parmakta dorsal ve
palmar yüzlerde duyu kusuru
RADİAL SİNİR Cumartesi gecesi sendromu Spiral oluk Düşük el, duysal kayıp
Posterior interrossöz send Frohse arkı Düşük parmak
KARPAL TÜNEL SENDROMU (KTS)
Karpal tünel, karpal kemik ve karpal ligamandan oluşan duvarlar arasında yer alan ve içerisinde 9 tendon, sinovyum ve median sinir barındıran anatomik yapıdır.
Karpal tünel sendromunda median sinir fleksör tendonlarla transvers ligaman arasında sıkışır.
Semptom ve bulgular:Kadinlarda erkeklere göre daha yüksek bulunmaktadir. 40-60 yas grubunda daha siklikla rastlanir.
Parestezi, agri, uyusma ve elektriklenme sikayetleri ile gelirler.Agri fleksiyonda ve geceleyin artar.
Tani: Provakasyon testleri (Tinnel, Phallen, Manson) karpal tünel sendromlu hastalarda oldukça önemlidir
Tünelde anatomik
darlık Deformasyon
Tünelde yer kaplayan oluşum
Tünelde ara doku materyal birikimi
Sinirde kronik bası
Parestezi
Kronik mikrotravma
Motor ve duysal
kayıp
Parestezi
Motor kayıp
KLİNİK BULGULAR KLİNİK MUAYENE BULGULARI
• İlk 3.5 parmakta uyuşma • İğnelenme • Noktural ağrı • Bilekten omuza yayılan ağrı
● Hipoestezi
● İki nokta ayrımında hasarlanma
● Tinel bulgusu
● Phalen bulgusu
● Atrofi
● Kas güçsüzlüğü
SENDROMUN EVRELENMESİ
1.Evre: Hastalar sık sık uykularından ellerinde uyuşma ve şişme hissiyle uyanırlar. Bu şikayetleri azaltmak için ellerini sallama, ovuşturma ihtiyacı hissederler. Ellerinde tutukluk hissi sabah da devam edebilir.
2.Evre: Şikayetler yalnızca gece değil, bilgisayar kullanımı gibi uzun süre aynı pozisyonun sürdürülmesi veya tekrarlatıcı el ve bilek hareketleriyle gündüz de görülür. Ellerde, parmakların kavrama güçsüzlüğü ortaya çıktığında hastalar ellerinden sık olarak eşya düşürdüklerinden yakınırlar.
3. Evre: Hastalığın son evresinde, başparmak kök bölgesinde tenar bölgede kas atrofisi ortaya çıkar. Bu dönemde ellerde uyuşma, karıncalanma gibi belirtiler genellikle kaybolmuştur.
JEBSEN-TAYLOR TESTİ PURDUE-PEGBORD TESTİ
MİNESOTA TESTİ
DEĞERLENDİRME
• Anamnez • İnspeksiyon • Palpasyon
• Elektrodiagnostik testler • Kas gücü • Eklem hareket açıklığı • Atrofi ve ödem değerlendirmesi
● Duyu değerlendirmesi
● Ağrının değerlendirilmesi
● Günlük yaşam aktiviteleri değerlendirme
● El fonksiyonlarının değerlendirilmesi
● Mesleki yaşam
● Sosyal yaşam
● Yaşam kalitesi değerlendirmesi
ÖZEL TESTLER
• Phalen Testi
• Ters Phalen Testi
• Tinel Testi
TEDAVİ
● Erken evredeki hastalarda maksimum yarar gözlenir.
● Nötral pozisyonda sabitleyen, volar destekli splintin özellikler
gece kullanımı önerilmektedir.
● Egzersize hazırlamak amacı ile hotpack kullanılabilir.
● Zıt banyolar
● Kan akışını arttırmak amacıyla devamlı US
● Ağrıyı azaltmak için TENS
1: el bileği nötral, parmaklar fleksiyon pozisyonda; 2. el bileği nötral, parmaklar ekstansiyon pozisyonda; 3: el bileği ve tüm parmaklar ekstansiyon pozisyonda; 4: el bileği ve tüm parmaklar ekstansiyon, başparmak nötral pozisyonda; 5: önkol supinasyonda; 6: başparmağa diğer el tarafından nazikçe germe
KARPAL TÜNEL(EL BİLEK KANALI) SENDROMU EGZERSİZLERİ
Eklem hareket açıklığı egzersizleri; fleks., ekstans., ulnar ve radial deviasyon El bileği germe egzersizleri Tendon kaydırma
egzersizleri
El bileği fleksiyon egzersizleri El bileği ekstansiyon egzersizleri
Kavramayı güçlendirme
egzersizleri
ALT EKSTREMİTE NÖROPATİLERİ
Kompresyon sendromu Tuzak bölgesi Tipik klinik bulgular
Siyatik sinir Siyatik oluk Düşük ayak ve diz fleksörlerinde
zayıflık
Peroneal sinir
Çapraz bacak paralizisi Fibula başı Düşük ayak, evertörlerde zayıflık
Posterior tibial sinir
Tarsal tünel sendromu Tarsal tünel Ayak palmar yüzünde duyu kusuru
Lateral femoral kutanöz sinir
Meraljia parestetika Anterior iliak krest Lateral uylukta duyu kusuru
Femoral sinir İnguinal ligaman Diz ekst. Zayıflığı,diz refleks kaybı,
uyluğun ön yüzünde duyu kaybı
Sefanöz sinir Hunter(Subsartorial) kanalı Diz ve bacağın medialinde duyu
kusuru
Diyabetik Nöröpati ve Tedavisi
Diyabetik duyusal-motor nöropati (DSPN): Kronik hiperglisemi maruziyeti nedeniyle oluşan metabolik ve mikrovasküler değişikler sonucunda ortaya çıkan simetrik, uzunluk bağımlı duyusal motor polinöropatidir.
Öykü
Hekim hastanın öyküsünü çok iyi dinlemelidir.
Ağrısı ile ilgili bilgiler
Doğru sorular yöneltmelidir
elektrik-sok benzeri
yanici
ELEKTRIKLENME
(Ağrının Niteliği
keskin
saplanıcı
delici
SOGUKLUK
sizlayıcı
ağrılı soğuk hissi
bastırıcı
BATHA
kaşınma
Lokalizasyonu
Yayılımı Şiddeti
Süresi Hastalıkları
Q Başlangıç tarihi
• Artıran azaltan sebepler . Hastalığı, hastalıkla ilişkisi
• Travma, cerrahi, enfeksiyon öyküsü???
Ağrı nöroanotomik dağılıma uygunmu??
Şiddet
625 %2
Görsel Analog Skala
4654
En
Ağrı yok
şiddetli
ağrı
Sayısal Skala
Ağrının yeri, şiddeti ve şeklini
tarif eden formlar.
McGill Ağrı Anketi
Vizüel Analog Skala Hasta günlüğü Nöropatik Ağrı Tarama testleri (LANSS, NPS gibi)
McGill Ağrı Anketi Bölüm 1: Ağrınız Nerenizde?
Bölüm 2: Ağrınız Nasıldır?
5. Zipliyor gibi 3. Simsek gibi Sökvari
7. Kuvvetle çekiliyor
Keskin Kesici Yirtilir gibi
igne gibi Delinir gibi Oyulur gibi Delici Batici
Carpinti gibi 2. Titreyici Nabuz gibi Zonklayici Vurucu Yumruk gibi
Cimdik gibi 6. Baskici Kernirici Kramp tarzi Ez
Yorucu12. Tüketici
Hasta edici 13. Nefes kesici
Känncalan ma gibi Kasindiran Can yakiti An sokuyor
Künt 10. Acitici Sizlayici Ağru şeklinde Ağırlik var gibi
Hassas Gergin Törpüleniy or gibi Parçalara ayrılıyor gibi
Ürkötőca 14. Cezalandirici Korkutucu Bitap Dehşet yaratan düşürüca
Dayanılmaz Siddetli Oldürücü
Perişan edici 16. Körleştirici
Usandirici 17. Rahat vermeyen Mahfeden Yoğun Katlanilmaz
Yayilan Dagilan ice isleyen Delen
Bastirici 19. Uyuşmus Gerilir gibi Eziliyor gibi Çok fazla
Serin 20. Soğuk Dondurucu
Sürekli Mide bulandirici Siddetli bir istrap Korkunç işkence gibi
Diyabetik Nöropati Sınıflaması
1. Hızlı geri dönüşümlü Hiperglisemik nöropati
2. Generalize simetrik polinöropatiler
● Sensorimotor (kronik)
● Akut sensoryel
● Otonom
3. Fokal and multifokal nöropatiler Kranyal nöropatiler
● Torakolomber radikülonöropati
● Fokal ekstremite nöropatileri Proksimal motor nöropati (Amyotrofi)
4. Kronik inflammatuar demiyelinizan PNP
IIIVV
Truncal
Ulnar
Median
Lateral popliteal
Large-fiber neuropathy
Small-fiber neuropathy
Proximal motor
neuropathy
Acute mono neuropathies
Entrapment
Sensory loss: 0 – +
Sensory loss: 0 – +
Sensory loss: 0 – +++ (touch vibration) Pain: + – +++
Tendon reflex: N Motor deficit: 0- +++
Sensory loss: 0- + (thermal allodynia) Pain: + – +++ Tendon reflex: N
Sensory loss in nerve distribution: + – +++ Pain: + – ++ Tendon reflex: N
Pain: + – +++ Tendon reflex:
Pain: + – +++ Tendon reflex: N
Motor deficit: 0
Proximal motor deficit: + – +++
Motor deficit: + – +++ Motor deficit: + – +++
N, normal
Vinik A et al. Clin Geriatr Med. 2008;24:407.
TANI
● Nörolojik muayene
● Motor Somatosensoryel
● Otonom Sinir Sistemi
Motor sistem
İnspeksiyon
Atrofi, fasikülasyon, istemsiz hareketler var mı?
Kas gücü ve tonusu
Aktif ve pasif hareket ve dirence karşı değerlendirilmeli
Derin Tendon Refleksleri
Nöropatik Ağrı Tarama testleri
● LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) (Türkçe validasyonu var)
● S-LANSS (Self- Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) (Türkçe validasyonu var)
● DN4 (Douleur Neuropathique 4 guestions) (Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması var )
● PAIN DETECT NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire)
● ID-Pain
● NPS (Neurophatic Pain Scale)
● SF-MPQ (short Form Mc Gill Pain Questionnaire)
LANSS Ağrı Skalası (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) A- Ağrı Anketi
Asagidaki soruları yanıtlarken:
Geçen hafta boyunca çektiginiz agninzin nasıl oldugunu düşünün
Yapilan tanımlamaların çekbginiz ağrıya tam olarak uyup uymadigini beltin
1. Agmniz, cildinizde tuhat ve hoş olmayan duygular oluşturuyor mu? Bu hisler batma, karıncalanma ve sizlama olarak tant edileber.
a. HAYIR – Aghuni bu şekilde hissetmiyorum. b. EVET – Bunları yoğun olarak hissediyorum.
2.
Agnli bölgede aldinizin normalden farklı bir renk ve görünümü var mı? Bu görünüm benekli, lekeli veya daha kırmızı ya da pembe olarak tarif edilebilir
HAYIR – Agni dimin renginde degişik ge neden olmuyor. D E VET = Agrim cildimin normalden farklı görünmesine neden oluyor. Agniz o ci bölgesini dokunmaya duyar hale getiriyor mu? Bu anormal duyarlilik, aldinize hafif bir dokunmayla hoş olmayan bir his oluşması veya sıkı bir giysi Giydiginizde agni hissetmeniz olarak tarif edilebilir.
4. HAYIR – Agam nedeniyle, gili 1 bölgemde anormal bir duyarlilik yok. D. EVET – ilgili et boigemde dokunmaya karşı anormal bir duyarilik var.
Agnniz ortada belirgin bir neden yokken ve hareketsiz dururken anden ve çok şiddetli ortaya çıkıyor mu? Bu durum elektrik çarpması. Sıcrama, zankiama ve patlama şeklinde tarif edilebilir.
HAYIR – Agnim bu şek de ortaya çikmiyor. EVET – Sikilikla böyle hissediyorum.
5.
Agnli bölgenizdeki didin isisinda bir det sklik hissediyor musunuz? Bu anormallik sicaklik veya yanma hissi olarak tarif edilebilir.
A. HAYIR – Boyle bir farklilik hissetmiyonum. D. EVET = Siklikla böyle hissediyorum.
B- Duyu Değerlendirmesi
ALLODİNİ Bir pamuk parçasi once agli olmayan bölgeye, ardından ağrili bölgeye hafifçe dokundurularak hastanin yaniti degerlendirilir. Eger agrli olmayan bölgede duyu normal ancak agrili bölgede agri veya hoş olmayan bir his (karincalanma, sızlama) oluşuyor ise alodini vardır.
HAYIR – Iki bölgede de duyu normal. EVET – Agrili bölgede allodini var (agrili olmayan bölge normal)
PUANLAMA Toplam puanı elde etmek için, duysal lanımlamalar ve değerlendirmelerin parantez içindeki puanlan toplanır. TOPLAM PUAN (en çok 24):
Somatosensoryel Değerlendirme
● Ağrı
● Dokunma
● Basınç
● Eklem pozisyonu
● Vibrasyon
Sensoryel testler
Duysal modalite
Lif tipi
Enstrüman
128 Hz diapozon
Vibrasyon
AB (kalin)
Ağrı (pinprick)
C (ince)
Neuro-tips
Basınç
AB, Aa (kalin)
1 g and 10 g Monoflaman
Yüzeyel dokunma
AB, Aa (Kalin)
Pamuk
Soğuk
Ad (ince)
Soğuk diapozon
Otonomik Sistem
Genel ve bölgesel ısı değişiklikleri?
Vazomotor regülasyon, cilt renk değişiklikleri?
Genel ve bölgesel terleme değişilikleri?
Pilomotor Reaksiyonlar
Trofik değişiklikler (tırnaklar, cilt, kıllar)
Postural hipotansiyon
Elektromiyografi
Normal deri biyopsisi DM PNP’li hastada biyopsi
TANI ALGORİTMASI
Öykü Predispozan faktörler
Fizik Muayene Küçük-lif nöropatisi:
Büyük lif nöropatisi: DTR normal
DTR azalmış / yok Kas kuvveti normal
Kas kuvveti normal (hafif ) Propriosepsiyon ve vibrasyon normal Propriosepsiyon ve vibrasyon Distal pinprik (dokunma değişken) Pinprik ve dokunma duyusu
Elekromiyografi ve sinir iletim çalışmaları
Hasta Başında Uygulanabilen Testler
Allodini
Mekanik-statik Mekanik-delici Mekanik-dinamik
Yanit
Hafif ağrı Keskin yüzeyel ağrı Yüzeyel keskin, yanıcı ağrı
Değerlendirme El ile cilde hafif basınç iğne batırma Cilde pamuk veya gazlı bez ile dokunmak Cildin 40 C isi içeren maddelerle teması Cildin 20 C isi içeren maddelerle temas
Sıcak
Ağrılı, yanıcı his
Soğuk
Ağrılı, yanıcı his
Hiperaljezi
Yanıt
Değerlendirme Elle cilde iğne batırılması
Mekanik-iğne Sıcak
Hafif ağrı
Cildin aseton gibi soğuk maddelerle teması
Soğuk
Ağrılı, yanıcı his
Cildin 40 C isi içeren maddelerle temas
Ağrılı, yanıcı his
Nöropatik Ağrılı Hasta
Anamnez ve fizik muayene
TINI VE TEDATI
Diyagnostik Çalışmalar Lab. Testleri, MR,BT görüntülleme
Vasküler çalışmalar EMG
snaps
NOROTATIK ACAI PLATFORMU
Eş zamanlı tedaviler
Sinir Bloğu
Fizik tedavi
Oral Medikasyonlar
Nörolitik bloklar
Devamlı epidural infüzyon
Topikal preparatlar
Spinal kord stimülasyonu İntratekal ilaç pompası
Cerrahi teknikler
Tedavi
● İyi glisemik kontrol
● İyi kan basıncı kontrolü: ACE
● Dislipidemi tedavisi
● Nöropatik ayak ülserinin önlenmesi
● Diğer olası nöropati nedenlerinin düzenli takibi: alkol, paraneoplastik sendrom, vaskülitler, hipotiroidi, vitamin eksiklikleri
Tedavi Prosedürü
● Hasta eğitimi, fonksiyonel düzelmeyi arttırmak ve duyu ihmalinden kaynaklanacak, sekonder durumlardan kaçınmak için esastır
● I. Kuvvetsizlik: Denerve kasda, elektrik stimülasyonu ile atrofiyi önlemek amacıyla tedavinin etkisi, insanlarda ispat edilmemiştir. 1942’deki Gutmann ve Gutmann tarafından yapılan klasik çalışma, elektrik stimülasyonunun, farelerin denerve kaslarında atrofiyi önlemede etkili olduğunu göstermektedir
Denerve kasların motor noktaları yoktur. Dolayısıyla verilen
akımın kontraksion oluşturabilmesi için, tüm kas kitlesini
geçmesi gerekir.
● Kısa süreli uyarılara kas cevap vermeyecektir
● Bu amaçla kesikli galvanik akım veya sinüzoidal akımlar (sn’de
20-60 defa alternasyon yapan) kullanılmaktadır.
● Stimülasyon, her seansta 15-20 güçlü kontraksion oluşturacak
kadar kuvvetli olmalıdır ve günde 3-4 seans yapılmalıdır
İnnerve kaslarda, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu
(TENS), herhangi bir nedenle oluşan immobilizasyon sırasında
innerve kaslarda kuvvet kaybını olabildiğince önlemek amacıyla
kullanılabilir.
Eklemin normal hareketini sağlayarak kontraktürleri önlemek için
pasif egzersizler, adaleyi kuvvetlendirmek ve koordine bir hareket
için aktif ve dirençli egzersizler, adale kısalıkları nedeniyle postüral
bozukluklar gelişen hastalarda germe egzersizleri uygundur
● Periferik nöropatilerde Sister Kenny tarafından önerilen
egzersiz tekniği uygun görülmektedir
● Kombine veya kompleks bir hareket önce komponentlerine
ayrılır. Her komponent üzerinde çalışılır ve geliştirilir
● Kas ya da kas gruplarını kullanmasını öğrenen hastadan daha
sonra bu komponentleri birleştirerek tüm hareketi yapması
istenir
● “Atomistik yaklaşım” olarak bilinen bu teknik temel primer kas
hareketinden günlük yaşantıda kullanılan global bir harekete
gidişi öğretir
● Fasilitör teknikler, Kenny yöntemine kombine edilebilir. Bu
amaçla cilt üzerine parmak, fırça ya da buz parçaları ile vurma,
tendon üzerine yapılan küçük vuruşlar kasın uyarılmasında
kullanılabilmektedir.
● İkinci yaklaşım, proprioseptiv nöromüsküler fasilitasyon (PNF),
kas kuvvetlendirme, nöromüsküler reedükasyon ve güçlü kas
gruplarından daha kuvvetsiz kas gruplarına kuvvet yayılımı
sağlamada, bir seri fasilitasyon ve sinerji paternlerini kullanan
terapatik egzersizlerden oluşur.
● Bu sistemde, kuvvetsiz kaslar, daha güçlü kaslarla çalışır. İzole
çalışma yapılmaz
● Örneğin, düşük ayakla sonuçlanan tibialis anterior kasında
izole güçsüzlüğü olan bir hasta düşünüldüğünde, Sister Kenny
yaklaşımı direk o kasa yönelik izole egzersizleri içerirken,
fasilitasyon ve sinerji paternlerini kullanan PNF, kalça
fleksion-adduksion ve ayak bileğinin inversionla olan dorsal
fleksionunu içeren, bütün alt ekstremiteyi kullanır.
● Böylece daha güçlü kas gruplarından etkilenmiş kasa kuvvet
yayılımını sağlar ve nöromüsküler reedükasyonunun bir
parçasıdır. Her iki durumda da, sonuçları motor ünit ve inerve
kas lifi sayısı sınırlayacaktır.
● Biofeedback de, görsel ve duyusal feedbackleri kullanarak
yapılan bir çeşit reedükasyon yöntemidir
II. Duyu Bozukluğu: Duyusu etkilenmiş sahanın fizik tedavisi
ekstremite ihmali konusunda, geniş bir hasta eğitim programı
içermesi gerekir.
Hastaya etkilenmiş sahaya gelecek ilave bir travmadan kaçınması
ve bu sahayı düzenli olarak kontrol etmesi öğretilmelidir.
Tedavide, uygun çalışma pozisyonu, çeşitli uyarıların tanıtımı,
uyarıların tekrarı, hastanın seviyesine göre düzenleme gibi faktörler
dikkate alınmaktadır.
III. Vasomotor Bozukluklar: Sempatik vasomotor kontrolün kaybı
direkt olarak değiştirilemese de, kayıpdan kaynaklanan ödemle
mücadele edilebilir.
Primer tedavi, bağımlı pozisyon ve ekstremiteyi ihmalden dolayı
ödeme neden olabilecek konularda hastayı eğitmek olmalıdır.
Ödemi azaltmak masaj, kompresyon ve elevasyon, gerektiğinde
intermittent kompresyon cihazını içeren teknikler vasıtasıyla
başarılabilir.
Bu teknikler, ekstremitede venöz ve lemfatik dönüşe yardımcı
vasıtalardır
IV. Yumuşak Doku Değişiklikleri: Konnektif ve kontraktil dokular,
düzenli olarak gerilmezse, progresif olarak kısalmaktadır.
Normal günlük yaşam aktiviteleri, yumuşak doku ve eklem
yapılarına germe ve ROM’u sağlamaktadır.
Flask olma veya kuvvetsizlikle, günlük aktiviteleri
sınırlanacağından, kontraktür gelişme potansiyeli de artacaktır
En etkili tedavi programı, ROM egzersizler türündeki, koruyucu
uygulamaları kapsamaktadır. Yavaş ve ranje sonunda yapılan
germenin ballistik bir germenin oluşturacağı elastik veya geçici
cevaba göre daha plastik veya daimi bir sonuç sağlayacağı açıktır.
Çoğu yumuşak doku limitasyonları için germe programı yeterli
olurken, diğerleri myofasial gevşetme türünde yumuşak doku
mobilizasyon tekniklerine ihtiyaç duyarlar.
Periferik sinir yaralanmalarına neden olan travmalar genellikle
yumuşak dokuda travmaya neden olur.
Bu lezyonlar, sıklıkla yüzeyel ve derin yapılara, çeşitli yumuşak
doku tabakaları anormal şekilde tutunarak, scar doku oluşturular.
Transvers friksion masajı ve myofasial gevşetme teknikleri,
yumuşak dokudaki limitasyonlarını çözmede etkili olmaktadır
V. Cihaz Uygulamaları: Nöropatide cihaz uygulaması kontraktürleri
önlemek veya düzeltmek, fonksiyonları geliştirmek, eklemleri
stabilize etmek amacıyla kullanılabilmektedir.
Statik olanları, nisbeten rijid olup, eklemleri stabilize etmek,
kontraktürleri önlemek, dinamik olanlar ise, ilave edilen esneyebilen
materyaller ile zayıf kasların gücüne destek olarak hareketi
kolaylaştırırlar.
Nöropatide cihazlara genellikle el bilek ve parmakların
fonksiyonlarını geliştirmek, düşük ayağa engel olmak ve
kontraktürleri engellemek amacıyla ihtiyaç duyulmaktadır.
Kaynakça
● Ademoğlu Y., Gürbüz Y., Üst ekstremitede tuzak nöropatileri – EMOT
Hastanesi yaklaşımı Entrapment neuropathies of the upper extremity –
EMOT hospital approach, EMOT Hastanesi, İzmir TOTBİD Dergisi
2015; 14:603–611
● Başakçı B., Gür E, Taşçı M., Vaskülitik nöropatiye bağlı düşük ayak
geliflen olguda fizyoterapinin etkinliği Efficacy of physiotherapy in case
of drop-foot developed due to vasculitic neuropathy RAED Dergisi
2017;9(1–2):35–38
● Çeliker R., Alt Ekstremitelerde Tuzak Nöropatiler, Acıbadem
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
istanbul, Türkiye
● Irdesel J. Nöropatik Ağrı Tedavisi,Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
● Köksal Ö. Travmatik Periferik Sinir Yaralanmaları, 12. Acil Tıp Kış
Sempozyumu Erzurum-2011
● Özay Z. Tip 2 Diyabetes Mellitus’lu Periferik Nöropatisi Olan
Hastalarda Denge Eğitiminin Postural Stabiliteye Etkisi -2010
● Peterson A, Kincaid J. Rehabilitation of patients with neuropathies.
In:Randall L Braddom, eds. Phys Med Rehabil. China: Elseviers
Saunders; 2007
● Siva Z. Diyabetik nöropati tanısında yenilikler, nasıl tedavi edelim? İ.Ü.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
● Soyuer F. Travmatik Periferik Nöropati Rehabilitasyonu, Van Tıp
Dergisi, Cilt:9, Sayı:4, Ekim/2002
● Tarkun İ., Periferik Nöropati Erken Tanı Yöntemler
● Tüzün F, Ünalan H. Tuzak nöropatileri. Göksoy T. Romatizmal
Hastalıkların Tanı ve Tedavisi. İstanbul, 2003
● Yücel A., Çimen A. Nöropatik ağrı: Mekanizmalar, tanı ve tedavi