NÖROPATİ VE REHABİLİTASYONU


Fzt. Murat ŞAHİN

NÖROPATİ NEDİR?

● Nöropati otonomik ya da periferik nedenlere bağlı olarak meydana gelen sinir hasarı olarak tanımlanmaktadır.

● Nöropatik ağrı, periferik veya santral sinirsisteminin bir kısmının zedelenmesi, fonksiyonunun bozulması veya uyarılabilirliğinin değişmesi ile ilgili bir ağrıdır.

Periferik Nöropati

● Nöropati beyin ve omurilik dışındaki sinirleri etkilediği zaman periferik nöropatidir. Buna göre periferik nöropati; Distal ekstremitelerin (ayak parmaklarının, ayak, bacak,el parmakları,el ve kol sinirlerinin) etkilendiği nöropatidir.

● Periferik nöropatiler sık rastlanılan nörolojik hastalıklardan olup motor,duyusal ve otonomik nöronların yapısal ve fonksiyonel anomalilikleri sonucunda ortaya çıkar.

● Eğer problem duyusal sinir liflerini ilgilendiriyorsa daha çok duyusal bozukluklar yani yanma, uyuşma, karıncalanma gibi şikayetler ön plandadır. Bu durumda “duyusal nöropati”den söz edilir.

● Sorun motor liflerde ise güç kaybı ön plandadır. Bu hastalarda ise bir “motor nöropati” problemi söz konusudur.

Omurilik hasarı sonrası hastaların %40’ında nöropatik ağrı gelişiyor

PERİFERİK SİNİR ANATOMİSİ

● Motor, duyu ve otonom olmak üzere 3 tip periferik sinir bulunmaktadır.

● Bunlardan motor sinirlerin hücre gövdeleri medulla spinalis ön boynuzunda, duyu sinirlerinin hücre gövdeleri ise dorsal spinal arka kökler içerisinde yerleşmiştir.

● Duyusal ve motor lifler içeren periferik sinirler, dorsal ve ventral spinal köklerin birleşmesinden oluşmaktadır.

● Otonom sinir sistemine ait nöronlar ise santral sinir sistemi içinde ve dışında bulunan, nükleus ve ganglionlarda toplanmışlardır.

Periferik sinirlerin hücre gövdelerinin yerlesimi. (Myers RR. Morphology of the peripheral nervous system and its relationship to neuropathic pain. Anesthesia: Biologic Foundations, Yaksh TL, Lynch III C, Zapol WM, Maze M, Biebuyck JF, Saidman LJ (eds), Lippincott-Raven, Philadelphia, s: 487, 1998)

Nöropatiler herediter ya da edinsel de olabilirler

Edinsel nöropatiler:

● Metabolik bozukluklar(diabet)

● Toksinler

● Enfeksiyöz nedenler

● İlaçlar

● Vaskülitler ve konnektif doku hasarları

● Malingitelere bağlı nöropatiler

● Kompresyon tuzak durumları(karpal tünel sendromu)

● Beslenme bozuklukları

Herediter nöropatiler nadir durumlar olup otozomal dominant,resesif ya da X’e bağlı kalıtım nedeniyle olabilir. Bazen bir hastalığın ana özelliği olabileceği gibi bir hastalığın komponentide olabilir.

Nöropatiler genellikle lezyonun miyelin kılıfta veya aksonda olmasına göre demiyelizan ve aksonal olarak iki major katogoriye ayrılırlar.

Demiyelizasyon karpal tünel sendromunda olduğu gibi lokal bir nöropati şeklinde de olabilir.

Guillain-Barre sendromunda olduğu gibi generalize olabilirler.

Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri

Periferik sinirlerin vücudun bir segmentinden başka bir segmentine geçiş yerlerinde yer alan fibrosseöz tünelde sıkışması tuzak nöropati olarak tanımlanmaktadır.

1.Kompresyon nöropatileri

● Turnike paralizisi ● Cumartesi gecesi paralizisi ● Çapraz bacak paralizisi ● Perioperatif ulnar sinAkut ir paralizisi

2.Kronik kompresyon (tuzak) nöropatileri

● Karpal tünel sendromu ● Kubital tünel sendromu ● Tarsal tünel sendromu 3.Herediter kompresyon nöropatileri

● Multipl fokal kompresyon nöropatisi

NÖROPATİNİN GENEL BELİRTİLERİ

● Ayak, kol veya ellerde;uyuşma, yanma, iğnelenme karıncalanma hatta gıdıklanma gibi bir duygu hissedilmesi

● Kas gücü kaybı (kuvvetsizlik),

● Ağrı, Ateş, Kramp,Batma

● Etkilenen vücut parçaları içinde fonksiyon kaybı vb

● Eldiven-çorap uyumu

● Eklem kontraktürleri

Patofizyoloji

● Akolizm

● Kurşun ve civa zehirlenmeleri

● Bazı metabolizma ve hormon hastalıkları( DM)

● Sorbutol ve fruktoz birikimi, miyo-inositol tüketimi ve Na+ – K+ ATPaz aktivitesinde azalma

● Sinir membran yapısında değişikliklere ve mikrovasküler, hemorajik bozukluklara yol açan n-6 esansiyel yağ asidi ve prostoglandin metabolizmasında bozukluklar

Patofizyoloji

● Takip eden iskemi ve hipoksiyle birlikte endonöral mikrovasküler kayıplar

● Nöron büyüme faktörü(NGF), nörotrofin-3(NT-3), insülin benzeri büyüme faktörü(IGF) gibi nörotrofik faktörlerin deplesyonuna ve akson transportunda değişikliklere yol açan nörotrofizmdeki kayıplar

● Sinir ve/veya damar proteinlerinde enzimatik olmayan ilerlemiş glikasyon son ürünlerinin birikimi.

● Vagal sinir, sempatik gangliyonlar ve adrenal medullada otoantikorlar aracılığıylaimmunolojik süreçler ve enflamatuar değişiklikler

NÖROPATİK AĞRI NEDİR???

● Nöropatik ağrı, periferik veya santral sinir sisteminden kaynaklanan ve ilgili nöral yapıların innerve ettiği bölgelerde hissedilen ağrılara verilen genel isimdir.

● Nöropatik ağrı mekanizmalarının nosiseptif ağrıdan en önemli farkı santral ve periferik mekanizmaların rolüdür. Nöropatik ağrı uyarandan bağımsız, spontan bir ağrı olarak ortaya çıkabildiği gibi, hipersensitivite sonrası ya da sensoryal nöronların değişikliği sonrasında uyarana bağlı olarak da oluşabilir(Jensen ve Gottrup 2003).

Tanı Ve Değerlendirme

Tanıda ilk basamak ağrının yerini, şiddetini, niteliğini, süresini, yarattığı fiziksel ve psikolojik maluliyeti, ağrıyı arttıran ve azaltan faktörleri belirlemektedir.

Nöropatik ağrıya eşlik eden başlıca semptomlar şunlardır.

Hiperaljezi: Normalde ağrılı olan uyarana karşı verilen yanıtın artmasıdır.

Allodini: Normalde ağrılı olmayan bir uyaranın ağrıya neden olmasıdır.

Hiperestezi: Özel duyular haricinde herhangi bir uyarana karşı duyarlılığın artmasıdır.

Hipoestezi: Özel duyular haricinde herhangi bir uyarana karşı duyarlılığın azalmasıdır.

Dizestezi: Kendiliğinden veya uyarı ile ortaya çıkan anormal bir duyudur. Cildin altında veya üstünde sürünmeye benzeyebilen bir kaşıntı, yanma hissi .

Parestezi:ciltte hissedilen, ve belirgin uzun süreli etkisi olmayan, karıncalanma, uyuşma, iğnelenme, yanma hissi

Hiperpati: Tekrarlanan uyaranlara karşı eşiğin düşerek cevabın artmasıdır.

● Duyu testinde konvansiyonel klinik muayene, pamuk, iplik ya da fırça ile uygulanan dokunma (light touch), pinprick ile yapılan mekanik uyarı ve sıcak-soğuk testidir.

● Ödem, renk değişikliği, terleme bozukluğu, deri atrofisi, tırnaklardaki değişiklikler sempatik kaynaklı ağrı değerlendirmesinde mutlaka muayene edilmelidir.

● LANSS (Leeds Assesment of Neuropathic Symptoms and Signs; Leeds Nöropatik Belirti ve Bulgu Değerlendirmesi) ağrı ölçeği, nöropatik ağrı ile nosiseptif ağrının ayırıcı tanısında, yatak başında uygulanabilecek basit ancak yararlı bir testtir (Yucel ve ark. 2004, Bennett 2001).

● Yatak başında uygulanan değerlendirme yöntemleri yetersiz kaldığında QST (Quantitative Sensory Testing; (kantitatif duysal test) uygulanmalıdır.

● İstirahat halindeyken sinir veya kök hasarına bağlı ağrı her zaman ortaya çıkmayabileceğinden ağrıyı tetikleyici manevralar yapılmalıdır.

● Özel testler arasında, motor sinir ileti incelemeleri (sinir ileti hızlarının ölçümü, BKAP -Birleflik Kas Aksiyon Potansiyeli- amplitüdlerinin ölçümü) ve daha klasik bir yöntem olan elektromiyografi (EMG) sayılabilir

Hafif dokunma/basınç değerlendirmesi için, 1,65’ten 6,65’e kadar farklı değerleri olan Semmes-Weinstein monofilamanları (SWM) kullanılabilir. SWM testi sonuçları için sınıflama şu şekildedir:

● 1,65–2,83(yeşil),normal duyu;

● 3,22–3,61(mavi),azalmış hafif dokunma duyusu;

● 3,84–4,31(mor),azalmış koruyucu duyu;

● 4,56–6,65(kırmızı),koruyucu duyu kaybı;

● 6,65(yanıt yok), derin basınç algısı.

Nöropatik Ağrı Sendromları

Nöropatik ağrı sendromlarının en sık görülenleri, periferik nöropatiler, diyabetik nöropati, postherpetik nevralji ve CRPS (Complex Regional Pain Syndrome; Kompleks Rejyonal Ağrı Sendromu) olarak sıralanabilir.

● Periferik nöropatiler

● Mononöropatiler

● Diyabetik nöropati

● Kompleks rejyonal ağrı sendromları

● Amputasyon sonrası ağrı: fantom ve güdük ağrısı

● Herpes zoster ve postherpetik nevralji

Nöropatik Ağrı Sınıflandırılması Beyin Syringobulbia

Patoloji Genetik Metabolik Travmatik Vasküler Neoplastik İmmünolojik İnfeksiyoz

Toksik

Perferik

Spinal Fabry nöropati

Syringomyeli Diyabetik nöropati 12 myelopati

Sinir hasarı

Spinal kord hasarı Vaskulit nöropati Spinal kord strok Tümör kompresyon Tümör kompresyon Gullian-Barre Synd Multipl skleroz HIV

İnfeksiyöz myelit Kemoterapik nöropati

Multipl Skleroz

Beyin strok Tümör kompresyon Multipl skleroz

Ensefalit

Gilron 1, Jensen TS. Lancet Neurol. 2013.

Mononöropatiler:Sıklıkla travmaya bağlı nöropatiler ve tuzak nöropatileri görülmektedir. Travmatik nöropatilerde ağrı hem ilgili alanın artmış lokal hassasiyetinden, hem de sinir dağılım alanındaki duyu bozukluklarından kaynaklanmaktadır.

Kompleks rejyonal ağrı sendromları: Yakın bir zamana kadar sempatik kaynaklı nöropatik ağrılar refleks sempatik distrofi başlığı altında incelenmekteydi. Fakat artık sempatik kaynaklı ağrılar Kompleks Rejyonal Ağrı Sendromlar› I, II (CRPS I, II) olarak incelenmektedir.( Yanma, hiperaljezi/allodini, ısı)

Diyabetik Nöropati: Nöropatik ağrı sendromları arasında en önemli grubu oluşturan diyabetik nöropati, periferik nöropatiler arasında tanısı daha kolay ancak tedavisi oldukça zor bir grubu oluşturmaktadır.

● Diyabetik nöropatinin genel olarak diyabetli hastaların % 50’sinde görüldüğü kabul edilmektedir (Thomas ve Tomlinson 1993).

● Diyabetik nöropati klinikte, mononöropati veya polinöropati olarak karşımıza çıkmaktadır.

● Diyabetik hastalarda en sık olarak distal simetrik sensorimotor polinöropati görülmektedir.

● Acma, yanma fleklindeki ağrı şikayetine uyuşukluk, parestezi ve otonomik disfonksiyon da eşlik edebilmektedir.

● Mikrovasküler hipoteze göre; vasa nervorumların arteriosklerozu ve mikroanjiopatisi nöropati gelişiminde önemlidir.

● Metabolik hipoteze göre; periferik sinirlerde aşırı glikoprotein birikimini vurgulamaktadır.

● Diyabetik nöropati farklı klinik tablolar şeklinde karşımıza çıkabilmektedir: akut diyabetik mononöropati, asimetrik nöropati ve radikülopati, distal simetrik sensorimotor polinöropati, küçük-lif nöropatisi.

● Farklı klinik tablolar arasında en sık görüleni distal simetrik sensorimotor polinöropatiler olup hastada diyabet varlığı biliniyorsa tanı açısından en kolay olanıdır.

Herpes zoster ve postherpetik nevralji: Bir DNA virüsü olan Varicella zoster, immün durumu düşük olan kişilerde yaygın deri döküntüleri oluşturur.

Amputasyon sonrası ağrı: fantom ve güdük ağrısı:Cerrahi veya travmatik amputasyon sonrası geliflen ağrı olarak tanımlanmaktadır.

Fantom ekstremite ağrısının temelinde preamputasyon ağrısının rolü olduğu ileri sürülmüştür.

Ağrı fantom (mevcut olmayan) ekstremitenin distalinde (el ve ayaklarda) lokalizedir.

Kronik Kompresyon (tuzak) Nöropatileri

Periferik sinirin izlediği yol boyunca belirli vücut segmentlerinde bası altında kalarak mekanik irritasyona uğraması ve sinir fonksiyonlarının bozulması sonucu gelişen klinik tablodur.

● Karpal tünel sendromu

● Kubital tünel sendromu

● Tarsal tünel sendromu

Tuzak nöropatiler tek sinirin özellikle fibro-osseöz bir tünelden geçerken uğradığı mekanik dinamik kompresyona sekonder gelişmektedir.

Patofizyoloji:Sinirin baskıya uğraması sırasında, sinir lifleri

deforme olarak yerel iskemi oluşur ve damar geçirgenliği artar.

Mekanik kompresyon Venöz tıkanıklık İskemi Anoksi Ödem Aksonal dejenerasyon Fokal demiyelinizasyon

Kronik basıların büyük kısmı miyelin kaybı, iletim bloğu ve aksonal hasarın beraber görüldüğü mikst tipte nöropatilerdir.

Tuzak Nöropatilerin Evrelendirilmesi

Evre 1: Özellikle geceleri oluşan kesintili parestezi dönemleri ve duyu kayıpları

Evre 2: Gün içinde geçmeyen daha ağır ve sürekli semptomlar vardır (parestezi, keçeleşme)

Evre 3:Sinir mikro-sirkülasyonu ve ödemi, segmenter demiyelinizasyon dahil, önemli yapısal değişikliklere yol açar. Bu durumda, bası ortadan kalksa bile bulgular kalıcı olur.

Sunderland Sınıflaması

1. derece: demiyelinizasyonla birlikte geçici ileti bloğu, iyileşme tam 2. derece: Wallerian dejenerasyon, denervasyon, endonöral tüpler sağlam, iyileşme tam

3. derece: Fibrilasyonla değişen denervasyon , rejenerasyon 1 mm/gün, endonöral tüpler sağlam değil, iyileşme tam olmaz

4. derece: geniş skar alanı, restorasyon sürekliliği için cerrahi gerekli

5. derece: tam kesi

Seddon Sınıflaması

● Nöropraksi

● En basit travma şekli, “konküzyon” Sinirde anatomik bozukluk yok, fizyolojik iletim kaybı mevcut

● Fokal demiyelinizasyon, aksonlar sağlam

● Yaralanmanın en sık nedenleri; künt travma, uzun sürmeyen hafif derecede bası, çekilme yada yüksek hızlı

● Duyu kaybı, geçici paralizi En sık tutulan yapılar; brakiyal pleksus, radial, median, ulnar ve peroneal sinirler

● Günler-haftalar içinde spontan ve tam iyileşme

● Cerrahi girişim gerekmez

Aksonotmezis

● Daha şiddetli formu

● Akson ve miyelinin tam hasarı.

● Aksonun bazal membranı ve endo-peri-epinörium korunmuş Hasarın distalinde Wallerian dejenerasyon (+)

● Motor, duysal ve otonom fonksiyonlar bozulmuş.

● Parestezi ve kas güçsüzlüğü

● Yaralanma nedenleri; kemik fraktürleri, orta dereceli çekilme, bası yada enjeksiyon sonrası

● Aylar-yıllar içinde iyileşme Sıklıkla iyileşme tam olmaz

Aksonlarda distal Wallerian dejenerasyon oluştuktan sonra distaldeki sinirin direkt olarak elektrikle uyarılması sinir ileti ve adale uyarımına yol açmayacaktır.

Nörotmezis

● En şiddetli formu

● Sinirin nöral ve destek doku elemanlarıyla beraber tam kesisi. Akson, epineurium ve schwann hücresinin hasarı

● Yaralanma nedenleri; ciddi ezilme, çekilme, kimyasal enjeksiyon ve iskemik olaylar

● Motor, duysal ve otonom fonksiyonlarda tam kayıp

● Proksimal uçta nöroma oluşur

● Fonksiyonların geri kazanılması için sinirin direkt tamiri/greft gerekli

● Prognoz; yaş, paralizi süresi, lezyon seviyesi, sinirin tipi ve cerrahinin zamanlamasına bağlı

Sunderland

Görülen Patolojiler

Seddon

Derece-1

Derece 2

Derece 3

Aksonal ilelim kaybi

Nöropraksi Intakt endonorumla birlikte akson Aksonotmezis devamliliğinin kaybi Intakt perinorumla birlikte sinir Aksonotmezis(3 hafif) liflerinin akson ve kilifi) kesilmesi Nörolmezis(3éciddi) Perinorum ve tasiküler

Nörotmezis devamliligin kaybi

Tüm sinir kökünün devamliliğinin Nörotmezis

Derece-4

Dereco-5

ÜST EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ

KOMPRESYON SENDROMU TUZAK BÖLGESİ TİPİK KLİNİK BULGULAR

MEDİAN SİNİR

Karpal tünel sendromu Karpal tünel İlk 3, parmakta duyu kusuru

Ant. İnterossöz sendromu Medial epikondilin 6-8 cm distali İlk 3 parmağın orta falankslarında

fleksiyon zaafiyeti

Pronatör teres sendromu Pronator tereste Tüm duyu ve motor nöropati

ULNAR SİNİR Guyon kanalı bilekte Son 4,5 parmakta palmar yüzde duyu

kusuru Torasik çıkış sendromu Torasik çıkışta Tüm el ve kolun ulnar kenarı boyunca

duyu kusuru,intrinsik el kaslarında güç kaybı

Kübital tünel sendromu dirsekte Pençe el,son 4,5 parmakta dorsal ve

palmar yüzlerde duyu kusuru

RADİAL SİNİR Cumartesi gecesi sendromu Spiral oluk Düşük el, duysal kayıp

Posterior interrossöz send Frohse arkı Düşük parmak

KARPAL TÜNEL SENDROMU (KTS)

Karpal tünel, karpal kemik ve karpal ligamandan oluşan duvarlar arasında yer alan ve içerisinde 9 tendon, sinovyum ve median sinir barındıran anatomik yapıdır.

Karpal tünel sendromunda median sinir fleksör tendonlarla transvers ligaman arasında sıkışır.

Semptom ve bulgular:Kadinlarda erkeklere göre daha yüksek bulunmaktadir. 40-60 yas grubunda daha siklikla rastlanir.

Parestezi, agri, uyusma ve elektriklenme sikayetleri ile gelirler.Agri fleksiyonda ve geceleyin artar.

Tani: Provakasyon testleri (Tinnel, Phallen, Manson) karpal tünel sendromlu hastalarda oldukça önemlidir

Tünelde anatomik

darlık Deformasyon

Tünelde yer kaplayan oluşum

Tünelde ara doku materyal birikimi

Sinirde kronik bası

Parestezi

Kronik mikrotravma

Motor ve duysal

kayıp

Parestezi

Motor kayıp

KLİNİK BULGULAR KLİNİK MUAYENE BULGULARI

• İlk 3.5 parmakta uyuşma • İğnelenme • Noktural ağrı • Bilekten omuza yayılan ağrı

● Hipoestezi

● İki nokta ayrımında hasarlanma

● Tinel bulgusu

● Phalen bulgusu

● Atrofi

● Kas güçsüzlüğü

SENDROMUN EVRELENMESİ

1.Evre: Hastalar sık sık uykularından ellerinde uyuşma ve şişme hissiyle uyanırlar. Bu şikayetleri azaltmak için ellerini sallama, ovuşturma ihtiyacı hissederler. Ellerinde tutukluk hissi sabah da devam edebilir.

2.Evre: Şikayetler yalnızca gece değil, bilgisayar kullanımı gibi uzun süre aynı pozisyonun sürdürülmesi veya tekrarlatıcı el ve bilek hareketleriyle gündüz de görülür. Ellerde, parmakların kavrama güçsüzlüğü ortaya çıktığında hastalar ellerinden sık olarak eşya düşürdüklerinden yakınırlar.

3. Evre: Hastalığın son evresinde, başparmak kök bölgesinde tenar bölgede kas atrofisi ortaya çıkar. Bu dönemde ellerde uyuşma, karıncalanma gibi belirtiler genellikle kaybolmuştur.

JEBSEN-TAYLOR TESTİ PURDUE-PEGBORD TESTİ

MİNESOTA TESTİ

DEĞERLENDİRME

• Anamnez • İnspeksiyon • Palpasyon

• Elektrodiagnostik testler • Kas gücü • Eklem hareket açıklığı • Atrofi ve ödem değerlendirmesi

● Duyu değerlendirmesi

● Ağrının değerlendirilmesi

● Günlük yaşam aktiviteleri değerlendirme

● El fonksiyonlarının değerlendirilmesi

● Mesleki yaşam

● Sosyal yaşam

● Yaşam kalitesi değerlendirmesi

ÖZEL TESTLER

• Phalen Testi

• Ters Phalen Testi

• Tinel Testi

TEDAVİ

● Erken evredeki hastalarda maksimum yarar gözlenir.

● Nötral pozisyonda sabitleyen, volar destekli splintin özellikler

gece kullanımı önerilmektedir.

● Egzersize hazırlamak amacı ile hotpack kullanılabilir.

● Zıt banyolar

● Kan akışını arttırmak amacıyla devamlı US

● Ağrıyı azaltmak için TENS

1: el bileği nötral, parmaklar fleksiyon pozisyonda; 2. el bileği nötral, parmaklar ekstansiyon pozisyonda; 3: el bileği ve tüm parmaklar ekstansiyon pozisyonda; 4: el bileği ve tüm parmaklar ekstansiyon, başparmak nötral pozisyonda; 5: önkol supinasyonda; 6: başparmağa diğer el tarafından nazikçe germe

KARPAL TÜNEL(EL BİLEK KANALI) SENDROMU EGZERSİZLERİ

Eklem hareket açıklığı egzersizleri; fleks., ekstans., ulnar ve radial deviasyon El bileği germe egzersizleri Tendon kaydırma

egzersizleri

El bileği fleksiyon egzersizleri El bileği ekstansiyon egzersizleri

Kavramayı güçlendirme

egzersizleri

ALT EKSTREMİTE NÖROPATİLERİ

Kompresyon sendromu Tuzak bölgesi Tipik klinik bulgular

Siyatik sinir Siyatik oluk Düşük ayak ve diz fleksörlerinde

zayıflık

Peroneal sinir

Çapraz bacak paralizisi Fibula başı Düşük ayak, evertörlerde zayıflık

Posterior tibial sinir

Tarsal tünel sendromu Tarsal tünel Ayak palmar yüzünde duyu kusuru

Lateral femoral kutanöz sinir

Meraljia parestetika Anterior iliak krest Lateral uylukta duyu kusuru

Femoral sinir İnguinal ligaman Diz ekst. Zayıflığı,diz refleks kaybı,

uyluğun ön yüzünde duyu kaybı

Sefanöz sinir Hunter(Subsartorial) kanalı Diz ve bacağın medialinde duyu

kusuru

Diyabetik Nöröpati ve Tedavisi

Diyabetik duyusal-motor nöropati (DSPN): Kronik hiperglisemi maruziyeti nedeniyle oluşan metabolik ve mikrovasküler değişikler sonucunda ortaya çıkan simetrik, uzunluk bağımlı duyusal motor polinöropatidir.

https://slideplayer.biz.tr/slide/3682281/

Öykü

Hekim hastanın öyküsünü çok iyi dinlemelidir.

Ağrısı ile ilgili bilgiler

Doğru sorular yöneltmelidir

elektrik-sok benzeri

yanici

ELEKTRIKLENME

(Ağrının Niteliği

keskin

saplanıcı

delici

SOGUKLUK

sizlayıcı

ağrılı soğuk hissi

bastırıcı

BATHA

kaşınma

Lokalizasyonu

Yayılımı Şiddeti

Süresi Hastalıkları

Q Başlangıç tarihi

• Artıran azaltan sebepler . Hastalığı, hastalıkla ilişkisi

• Travma, cerrahi, enfeksiyon öyküsü???

Ağrı nöroanotomik dağılıma uygunmu??

Şiddet

625 %2

Görsel Analog Skala

4654

En

Ağrı yok

şiddetli

ağrı

Sayısal Skala

Ağrının yeri, şiddeti ve şeklini

tarif eden formlar.

McGill Ağrı Anketi

Vizüel Analog Skala Hasta günlüğü Nöropatik Ağrı Tarama testleri (LANSS, NPS gibi)

McGill Ağrı Anketi Bölüm 1: Ağrınız Nerenizde?

Bölüm 2: Ağrınız Nasıldır?

5. Zipliyor gibi 3. Simsek gibi Sökvari

7. Kuvvetle çekiliyor

Keskin Kesici Yirtilir gibi

igne gibi Delinir gibi Oyulur gibi Delici Batici

Carpinti gibi 2. Titreyici Nabuz gibi Zonklayici Vurucu Yumruk gibi

Cimdik gibi 6. Baskici Kernirici Kramp tarzi Ez

Yorucu12. Tüketici

Hasta edici 13. Nefes kesici

Känncalan ma gibi Kasindiran Can yakiti An sokuyor

Künt 10. Acitici Sizlayici Ağru şeklinde Ağırlik var gibi

Hassas Gergin Törpüleniy or gibi Parçalara ayrılıyor gibi

Ürkötőca 14. Cezalandirici Korkutucu Bitap Dehşet yaratan düşürüca

Dayanılmaz Siddetli Oldürücü

Perişan edici 16. Körleştirici

Usandirici 17. Rahat vermeyen Mahfeden Yoğun Katlanilmaz

Yayilan Dagilan ice isleyen Delen

Bastirici 19. Uyuşmus Gerilir gibi Eziliyor gibi Çok fazla

Serin 20. Soğuk Dondurucu

Sürekli Mide bulandirici Siddetli bir istrap Korkunç işkence gibi

Diyabetik Nöropati Sınıflaması

1. Hızlı geri dönüşümlü Hiperglisemik nöropati

2. Generalize simetrik polinöropatiler

● Sensorimotor (kronik)

● Akut sensoryel

● Otonom

3. Fokal and multifokal nöropatiler Kranyal nöropatiler

● Torakolomber radikülonöropati

● Fokal ekstremite nöropatileri Proksimal motor nöropati (Amyotrofi)

4. Kronik inflammatuar demiyelinizan PNP

IIIVV

Truncal

Ulnar

Median

Lateral popliteal

Large-fiber neuropathy

Small-fiber neuropathy

Proximal motor

neuropathy

Acute mono neuropathies

Entrapment

Sensory loss: 0 – +

Sensory loss: 0 – +

Sensory loss: 0 – +++ (touch vibration) Pain: + – +++

Tendon reflex: N Motor deficit: 0- +++

Sensory loss: 0- + (thermal allodynia) Pain: + – +++ Tendon reflex: N

Sensory loss in nerve distribution: + – +++ Pain: + – ++ Tendon reflex: N

Pain: + – +++ Tendon reflex:

Pain: + – +++ Tendon reflex: N

Motor deficit: 0

Proximal motor deficit: + – +++

Motor deficit: + – +++ Motor deficit: + – +++

N, normal

Vinik A et al. Clin Geriatr Med. 2008;24:407.

TANI

● Nörolojik muayene

● Motor Somatosensoryel

● Otonom Sinir Sistemi

Motor sistem

İnspeksiyon

Atrofi, fasikülasyon, istemsiz hareketler var mı?

Kas gücü ve tonusu

Aktif ve pasif hareket ve dirence karşı değerlendirilmeli

Derin Tendon Refleksleri

Nöropatik Ağrı Tarama testleri

● LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) (Türkçe validasyonu var)

● S-LANSS (Self- Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) (Türkçe validasyonu var)

● DN4 (Douleur Neuropathique 4 guestions) (Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması var )

● PAIN DETECT NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire)

● ID-Pain

● NPS (Neurophatic Pain Scale)

● SF-MPQ (short Form Mc Gill Pain Questionnaire)

LANSS Ağrı Skalası (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) A- Ağrı Anketi

Asagidaki soruları yanıtlarken:

Geçen hafta boyunca çektiginiz agninzin nasıl oldugunu düşünün

Yapilan tanımlamaların çekbginiz ağrıya tam olarak uyup uymadigini beltin

1. Agmniz, cildinizde tuhat ve hoş olmayan duygular oluşturuyor mu? Bu hisler batma, karıncalanma ve sizlama olarak tant edileber.

a. HAYIR – Aghuni bu şekilde hissetmiyorum. b. EVET – Bunları yoğun olarak hissediyorum.

2.

Agnli bölgede aldinizin normalden farklı bir renk ve görünümü var mı? Bu görünüm benekli, lekeli veya daha kırmızı ya da pembe olarak tarif edilebilir

HAYIR – Agni dimin renginde degişik ge neden olmuyor. D E VET = Agrim cildimin normalden farklı görünmesine neden oluyor. Agniz o ci bölgesini dokunmaya duyar hale getiriyor mu? Bu anormal duyarlilik, aldinize hafif bir dokunmayla hoş olmayan bir his oluşması veya sıkı bir giysi Giydiginizde agni hissetmeniz olarak tarif edilebilir.

4. HAYIR – Agam nedeniyle, gili 1 bölgemde anormal bir duyarlilik yok. D. EVET – ilgili et boigemde dokunmaya karşı anormal bir duyarilik var.

Agnniz ortada belirgin bir neden yokken ve hareketsiz dururken anden ve çok şiddetli ortaya çıkıyor mu? Bu durum elektrik çarpması. Sıcrama, zankiama ve patlama şeklinde tarif edilebilir.

HAYIR – Agnim bu şek de ortaya çikmiyor. EVET – Sikilikla böyle hissediyorum.

5.

Agnli bölgenizdeki didin isisinda bir det sklik hissediyor musunuz? Bu anormallik sicaklik veya yanma hissi olarak tarif edilebilir.

A. HAYIR – Boyle bir farklilik hissetmiyonum. D. EVET = Siklikla böyle hissediyorum.

B- Duyu Değerlendirmesi

ALLODİNİ Bir pamuk parçasi once agli olmayan bölgeye, ardından ağrili bölgeye hafifçe dokundurularak hastanin yaniti degerlendirilir. Eger agrli olmayan bölgede duyu normal ancak agrili bölgede agri veya hoş olmayan bir his (karincalanma, sızlama) oluşuyor ise alodini vardır.

HAYIR – Iki bölgede de duyu normal. EVET – Agrili bölgede allodini var (agrili olmayan bölge normal)

PUANLAMA Toplam puanı elde etmek için, duysal lanımlamalar ve değerlendirmelerin parantez içindeki puanlan toplanır. TOPLAM PUAN (en çok 24):

Somatosensoryel Değerlendirme

● Ağrı

● Dokunma

● Basınç

● Eklem pozisyonu

● Vibrasyon

Sensoryel testler

Duysal modalite

Lif tipi

Enstrüman

128 Hz diapozon

Vibrasyon

AB (kalin)

Ağrı (pinprick)

C (ince)

Neuro-tips

Basınç

AB, Aa (kalin)

1 g and 10 g Monoflaman

Yüzeyel dokunma

AB, Aa (Kalin)

Pamuk

Soğuk

Ad (ince)

Soğuk diapozon

Otonomik Sistem

Genel ve bölgesel ısı değişiklikleri?

Vazomotor regülasyon, cilt renk değişiklikleri?

Genel ve bölgesel terleme değişilikleri?

Pilomotor Reaksiyonlar

Trofik değişiklikler (tırnaklar, cilt, kıllar)

Postural hipotansiyon

Elektromiyografi

Normal deri biyopsisi DM PNP’li hastada biyopsi

TANI ALGORİTMASI

Öykü Predispozan faktörler

Fizik Muayene Küçük-lif nöropatisi:

Büyük lif nöropatisi: DTR normal

DTR azalmış / yok Kas kuvveti normal

Kas kuvveti normal (hafif ) Propriosepsiyon ve vibrasyon normal Propriosepsiyon ve vibrasyon Distal pinprik (dokunma değişken) Pinprik ve dokunma duyusu

Elekromiyografi ve sinir iletim çalışmaları

Hasta Başında Uygulanabilen Testler

Allodini

Mekanik-statik Mekanik-delici Mekanik-dinamik

Yanit

Hafif ağrı Keskin yüzeyel ağrı Yüzeyel keskin, yanıcı ağrı

Değerlendirme El ile cilde hafif basınç iğne batırma Cilde pamuk veya gazlı bez ile dokunmak Cildin 40 C isi içeren maddelerle teması Cildin 20 C isi içeren maddelerle temas

Sıcak

Ağrılı, yanıcı his

Soğuk

Ağrılı, yanıcı his

Hiperaljezi

Yanıt

Değerlendirme Elle cilde iğne batırılması

Mekanik-iğne Sıcak

Hafif ağrı

Cildin aseton gibi soğuk maddelerle teması

Soğuk

Ağrılı, yanıcı his

Cildin 40 C isi içeren maddelerle temas

Ağrılı, yanıcı his

Nöropatik Ağrılı Hasta

Anamnez ve fizik muayene

TINI VE TEDATI

Diyagnostik Çalışmalar Lab. Testleri, MR,BT görüntülleme

Vasküler çalışmalar EMG

snaps

NOROTATIK ACAI PLATFORMU

Eş zamanlı tedaviler

Sinir Bloğu

Fizik tedavi

Oral Medikasyonlar

Nörolitik bloklar

Devamlı epidural infüzyon

Topikal preparatlar

Spinal kord stimülasyonu İntratekal ilaç pompası

Cerrahi teknikler

Tedavi

● İyi glisemik kontrol

● İyi kan basıncı kontrolü: ACE

● Dislipidemi tedavisi

● Nöropatik ayak ülserinin önlenmesi

● Diğer olası nöropati nedenlerinin düzenli takibi: alkol, paraneoplastik sendrom, vaskülitler, hipotiroidi, vitamin eksiklikleri

Tedavi Prosedürü

● Hasta eğitimi, fonksiyonel düzelmeyi arttırmak ve duyu ihmalinden kaynaklanacak, sekonder durumlardan kaçınmak için esastır

I. Kuvvetsizlik: Denerve kasda, elektrik stimülasyonu ile atrofiyi önlemek amacıyla tedavinin etkisi, insanlarda ispat edilmemiştir. 1942’deki Gutmann ve Gutmann tarafından yapılan klasik çalışma, elektrik stimülasyonunun, farelerin denerve kaslarında atrofiyi önlemede etkili olduğunu göstermektedir

Denerve kasların motor noktaları yoktur. Dolayısıyla verilen
akımın kontraksion oluşturabilmesi için, tüm kas kitlesini
geçmesi gerekir.
● Kısa süreli uyarılara kas cevap vermeyecektir
● Bu amaçla kesikli galvanik akım veya sinüzoidal akımlar (sn’de
20-60 defa alternasyon yapan) kullanılmaktadır.
● Stimülasyon, her seansta 15-20 güçlü kontraksion oluşturacak
kadar kuvvetli olmalıdır ve günde 3-4 seans yapılmalıdır

İnnerve kaslarda, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu
(TENS), herhangi bir nedenle oluşan immobilizasyon sırasında
innerve kaslarda kuvvet kaybını olabildiğince önlemek amacıyla
kullanılabilir.
Eklemin normal hareketini sağlayarak kontraktürleri önlemek için
pasif egzersizler, adaleyi kuvvetlendirmek ve koordine bir hareket
için aktif ve dirençli egzersizler, adale kısalıkları nedeniyle postüral
bozukluklar gelişen hastalarda germe egzersizleri uygundur

● Periferik nöropatilerde Sister Kenny tarafından önerilen
egzersiz tekniği uygun görülmektedir
● Kombine veya kompleks bir hareket önce komponentlerine
ayrılır. Her komponent üzerinde çalışılır ve geliştirilir
● Kas ya da kas gruplarını kullanmasını öğrenen hastadan daha
sonra bu komponentleri birleştirerek tüm hareketi yapması
istenir
● “Atomistik yaklaşım” olarak bilinen bu teknik temel primer kas
hareketinden günlük yaşantıda kullanılan global bir harekete
gidişi öğretir

● Fasilitör teknikler, Kenny yöntemine kombine edilebilir. Bu
amaçla cilt üzerine parmak, fırça ya da buz parçaları ile vurma,
tendon üzerine yapılan küçük vuruşlar kasın uyarılmasında
kullanılabilmektedir.
● İkinci yaklaşım, proprioseptiv nöromüsküler fasilitasyon (PNF),
kas kuvvetlendirme, nöromüsküler reedükasyon ve güçlü kas
gruplarından daha kuvvetsiz kas gruplarına kuvvet yayılımı
sağlamada, bir seri fasilitasyon ve sinerji paternlerini kullanan
terapatik egzersizlerden oluşur.
● Bu sistemde, kuvvetsiz kaslar, daha güçlü kaslarla çalışır. İzole
çalışma yapılmaz

● Örneğin, düşük ayakla sonuçlanan tibialis anterior kasında
izole güçsüzlüğü olan bir hasta düşünüldüğünde, Sister Kenny
yaklaşımı direk o kasa yönelik izole egzersizleri içerirken,
fasilitasyon ve sinerji paternlerini kullanan PNF, kalça
fleksion-adduksion ve ayak bileğinin inversionla olan dorsal
fleksionunu içeren, bütün alt ekstremiteyi kullanır.
● Böylece daha güçlü kas gruplarından etkilenmiş kasa kuvvet
yayılımını sağlar ve nöromüsküler reedükasyonunun bir
parçasıdır. Her iki durumda da, sonuçları motor ünit ve inerve
kas lifi sayısı sınırlayacaktır.
● Biofeedback de, görsel ve duyusal feedbackleri kullanarak
yapılan bir çeşit reedükasyon yöntemidir

II. Duyu Bozukluğu: Duyusu etkilenmiş sahanın fizik tedavisi
ekstremite ihmali konusunda, geniş bir hasta eğitim programı
içermesi gerekir.
Hastaya etkilenmiş sahaya gelecek ilave bir travmadan kaçınması
ve bu sahayı düzenli olarak kontrol etmesi öğretilmelidir.
Tedavide, uygun çalışma pozisyonu, çeşitli uyarıların tanıtımı,
uyarıların tekrarı, hastanın seviyesine göre düzenleme gibi faktörler
dikkate alınmaktadır.

III. Vasomotor Bozukluklar: Sempatik vasomotor kontrolün kaybı
direkt olarak değiştirilemese de, kayıpdan kaynaklanan ödemle
mücadele edilebilir.
Primer tedavi, bağımlı pozisyon ve ekstremiteyi ihmalden dolayı
ödeme neden olabilecek konularda hastayı eğitmek olmalıdır.
Ödemi azaltmak masaj, kompresyon ve elevasyon, gerektiğinde
intermittent kompresyon cihazını içeren teknikler vasıtasıyla
başarılabilir.
Bu teknikler, ekstremitede venöz ve lemfatik dönüşe yardımcı
vasıtalardır

IV. Yumuşak Doku Değişiklikleri: Konnektif ve kontraktil dokular,
düzenli olarak gerilmezse, progresif olarak kısalmaktadır.
Normal günlük yaşam aktiviteleri, yumuşak doku ve eklem
yapılarına germe ve ROM’u sağlamaktadır.
Flask olma veya kuvvetsizlikle, günlük aktiviteleri
sınırlanacağından, kontraktür gelişme potansiyeli de artacaktır
En etkili tedavi programı, ROM egzersizler türündeki, koruyucu
uygulamaları kapsamaktadır. Yavaş ve ranje sonunda yapılan
germenin ballistik bir germenin oluşturacağı elastik veya geçici
cevaba göre daha plastik veya daimi bir sonuç sağlayacağı açıktır.

Çoğu yumuşak doku limitasyonları için germe programı yeterli
olurken, diğerleri myofasial gevşetme türünde yumuşak doku
mobilizasyon tekniklerine ihtiyaç duyarlar.
Periferik sinir yaralanmalarına neden olan travmalar genellikle
yumuşak dokuda travmaya neden olur.
Bu lezyonlar, sıklıkla yüzeyel ve derin yapılara, çeşitli yumuşak
doku tabakaları anormal şekilde tutunarak, scar doku oluşturular.
Transvers friksion masajı ve myofasial gevşetme teknikleri,
yumuşak dokudaki limitasyonlarını çözmede etkili olmaktadır

V. Cihaz Uygulamaları: Nöropatide cihaz uygulaması kontraktürleri
önlemek veya düzeltmek, fonksiyonları geliştirmek, eklemleri
stabilize etmek amacıyla kullanılabilmektedir.
Statik olanları, nisbeten rijid olup, eklemleri stabilize etmek,
kontraktürleri önlemek, dinamik olanlar ise, ilave edilen esneyebilen
materyaller ile zayıf kasların gücüne destek olarak hareketi
kolaylaştırırlar.
Nöropatide cihazlara genellikle el bilek ve parmakların
fonksiyonlarını geliştirmek, düşük ayağa engel olmak ve
kontraktürleri engellemek amacıyla ihtiyaç duyulmaktadır.

Kaynakça
● Ademoğlu Y., Gürbüz Y., Üst ekstremitede tuzak nöropatileri – EMOT
Hastanesi yaklaşımı Entrapment neuropathies of the upper extremity –
EMOT hospital approach, EMOT Hastanesi, İzmir TOTBİD Dergisi
2015; 14:603–611
● Başakçı B., Gür E, Taşçı M., Vaskülitik nöropatiye bağlı düşük ayak
geliflen olguda fizyoterapinin etkinliği Efficacy of physiotherapy in case
of drop-foot developed due to vasculitic neuropathy RAED Dergisi
2017;9(1–2):35–38
● Çeliker R., Alt Ekstremitelerde Tuzak Nöropatiler, Acıbadem
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
istanbul, Türkiye
● Irdesel J. Nöropatik Ağrı Tedavisi,Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

● Köksal Ö. Travmatik Periferik Sinir Yaralanmaları, 12. Acil Tıp Kış
Sempozyumu Erzurum-2011
● Özay Z. Tip 2 Diyabetes Mellitus’lu Periferik Nöropatisi Olan
Hastalarda Denge Eğitiminin Postural Stabiliteye Etkisi -2010
● Peterson A, Kincaid J. Rehabilitation of patients with neuropathies.
In:Randall L Braddom, eds. Phys Med Rehabil. China: Elseviers
Saunders; 2007
● Siva Z. Diyabetik nöropati tanısında yenilikler, nasıl tedavi edelim? İ.Ü.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
● Soyuer F. Travmatik Periferik Nöropati Rehabilitasyonu, Van Tıp
Dergisi, Cilt:9, Sayı:4, Ekim/2002
● Tarkun İ., Periferik Nöropati Erken Tanı Yöntemler
● Tüzün F, Ünalan H. Tuzak nöropatileri. Göksoy T. Romatizmal
Hastalıkların Tanı ve Tedavisi. İstanbul, 2003
● Yücel A., Çimen A. Nöropatik ağrı: Mekanizmalar, tanı ve tedavi


Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir