KOAH ‘da Fizyoterapi, Pulmoner Rehabilitasyon

KOAH ve Fizik Tedavi

KOAH, tam reversibl olmayan hava akımı obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır. Hava akımı obstrüksiyonu genellikle ilerleyicidir. Zararlı partiküller veya gazlara karşı akciğerin anormal inflamatuar yanıtı ile ortaya çıkar. Tedavi edilebilir ve önlenebilir hastalıktır.

İnflamasyon >> küçük hava yolları hastalığı (kronik obstrüktif bronşit), parankim harabiyeti (amfizem) >> hava akımı kısıtlanması.

KOAH günümüzde en yaygın mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir çünkü uygun bir şekilde tedavi edilemiyor, yeterince teşhis edilemiyor. Dünyada KOAH yükü artıyor çünkü; tütün kullanımında artış olmakta (özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve kadınlarda), toplumun yaş yapısında değişiklik olmakta.

Risk faktörleri

Konakçı faktörleri: genler, bronş hiperreaktivitesi, atopi.
Çevre faktörleri: sigara, mesleki karşılaşmalar, hava kirliliği (iç ve dış ortam), enfeksiyonlar.

KOAH’da tanıda spirometri kullanılır. Spirometri; risk faktörleriyle temas olması, öksürük, balgam, dispne olması durumunda yapılır.

Fizik muayene bulguları

Erken dönemde: ekspiryum uzunluğu, zorlu ekspirasyonda wheezing.
Hastalık geliştiğinde: göğüs ön-arka çapı artar (fıçı göğsü), göğüs kafesi ekspansiyonunda azalır, sonorite artar, solunum sesleri azalır, ronküsler, kalp seslerinin derinden duyulması.
Terminal dönemde: büzük dudak (pursed lip) solunumu, interkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme, juguler venöz dolgunluk, karaciğerde büyüme ve hassasiyet, siyanoz, periferik ödem.

 

Ayırıcı tanı

Astım, bronşektazi, konjestif kalp yetmezliği ve tüberküloz ayırıcı tanıda düşünülmeli.

 

Astım ve KOAH: Hava yollarının kronik inflamatuar hastalıklarıdır. Astım; sıklıkla spontan ve tedavi ile düzelen reversibl ve değişken hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. KOAH; tam olarak reversibl olmayan bir hava yolu obstrüksiyonu vardır, hava yolu obstrüksiyonu progresiftir.
Fizik muayene:
 ayırıcı tanıda yardımcı olabilecek belirgin bulgu yoktur. Stabil durumda her iki hastalıkta da bulgular tamamen normal olabilir. Atakta takipne, taşikardi, wheezing, ronküs, siyanoz gibi benzer bulgular saptanabilir.—Astımda özellikle gece ve sabahın erken saatlerinde; wheezing, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi, öksürük görülür.
Bronkodilatör reversibilite testi: beta-2 agonist 400 mcg verilir, 30 dakika sonra FEV1’de; bazal değere göre %12 ve 200 ml artış olması havayolu obstrüksiyonunun reversibl olduğunu gösterir.—–Difüzyon kapasitesi ölçümü amfizemi astımdan ayırmada yardımcıdır, amfizemde alveolo-kapiller yatak kaybına bağlı olarak düşüktür. Ancak astımda normaldir. Metakolin testi amfizemde negatif, astımda ise pozitiftir.

 

Astım-KOAH temel tanısal farklılıklar:
Astım:
 genellikle erken yaşlarda başlangıç, sigara ile direk ilişkili değil, allergen-irritan teması veya egzersiz ile epizodik ataklar, geceleri ve nonprodüktif öksürük, atak sırasında FEV1/FVC düşüşü.
KOAH: >40yaş, sigara ile ilişkili, özellikle eforla gelen nefes darlığı, sabahları daha fazla ve prodüktif öksürük, FEV1/FVC <%70.

Astım oluşumunda inflamasyon; çevresel risk faktörleri (nedenler), havayolu  hiperreaktivitesi, tetikleyiciler,havayolu obstrüksiyonu.

Astımda uyarıcı ajan; CD4+ T lenfosit, eozinofil, mast hücreleri olup tamamen geri dönüşümlü. KOAH’da zararlı partikül; CD8+ T lenfosit, makrofaj, nötrofil, patoloji tamamen geri dönüşümsüzdür.

Bronşektazi: Bol balgamlı öksürük, sıklıkla bakteriyel enfeksiyon, oskültasyonda kaba raller, çomak parmak, akciğer filminde bronşial dilatasyon görülür.

Konjestif kalp yetmezliği: Bazallerde ince raller, akciğer filminde dilate kalp ve akciğer ödemi, SFT’de volüm restriksiyonu görülür.

KOAH tedavisi

KOAH tedavisinin temel hedefleri: Hastalık progresyonunu önlemek, semptomları azaltmak, egzersiz toleransını düzeltmek, komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek, atakları önlemek ve tedavi etmek, mortaliteyi azaltmak. KOAH tedavisinin temel hedefi hastayı mümkün olduğu kadar iyi yaşatmaktır.

Tedavi 3 kısma ayrılabilir: 1-Risk faktörlerini azaltmak. 2-Stabil KOAH tedavisi; farmakolojik tedavi, nonfarmakolojik tedavi. 3-Atakların tedavisi.

KOAH’da evreleme:
Evre 1: Hafif KOAH bulunur; FEV1/FVC <%70 ve FEV1 ≥%80. Genellikle kronik öksürük ve balgam çıkarma bulunur. Koşma veya yokuş çıkma ile dispne oluşur. Bu evrede kişi, akciğer fonksiyonunun anormal olduğunun farkında olmayabilir.
Evre 2: Orta KOAH bulunur; FEV1/FVC <%70 ve %50≤ FEV1<%80. Eforda oluşan nefes darlığı ile birlikte, genellikle semptomlarda ilerleme görülür. Aynı yaş grubuna kıyasla daha yavaş yürüme vardır. Bu evrede kişi, akciğer fonksiyonunun anormal olduğunu farketmek istemeyebilir.
Evre 3: Ağır KOAH bulunur; FEV1/FVC <%70 ve %30≤FEV1<%50. Artan nefes darlığı ve hastanın yaşam kalitesini etkileyen tekrarlayıcı ataklar görülür. 100 metre kadar yürüme sonrası dinlenme ihtiyacı bulunur.
Evre 4: Çok Ağır KOAH bulunur; FEV1/FVC <%70 ve FEV1<%30. Bu evrede yaşam kalitesi ileri derecede bozulmuştur ve ataklar yaşamı tehdit edici olabilir.

 

KOAH’da basamak tedavisi:
Evre I:
 hafif seyirlidir. FEV1/FVC <%70, FEV1 ≥ %80, semptomlu ya da semptomsuzdur. Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı ve gerektikçe kısa etkili bronkodilatör eklenmelidir.
Evre II: orta seyirlidir. FEV1/FVC <%70, %50 ≤ FEV1 < %80, semptomlu ya da semptomsuzdur. Bir veya birden fazla uzun etkili bronkodilatör ile düzenli tedavi verilmeli. Rehabilitasyon verilmeli.
Evre III: ileri seyirlidir. FEV1/FVC < %70, %30 ≤ FEV1 <%50, semptomlu ya da semptomsuzdur. Sık alevlenmeler görülüyorsa inhale glukokortikosteroid eklenmeli.
Evre IV: çok ileri seyirlidir. FEV1/FVC < %70, FEV1< %30 veya kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği bulunur. Uzun süreli oksijen tedavisi (kronik solunum yetmezliği varsa) verilir, cerrahi girişim düşünülebilir.

 

KOAH atak tedavisi

Semptomlar artar; öksürük, wheezing, dispne, balgam volümü, balgam pürülansı.

Atak nedenleri: Trakeobronşiyal sistem enfeksiyonu [%50 bakteriyal enfeksiyon (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), %25 viral enfeksiyon], pnömoni, hava kirliliği, sağ veya sol kalp yetmezliği veya aritmiler, pulmoner emboli, spontan pnömotoraks, oksijenin uygunsuz kullanılması, ilaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler), metabolik hastalıklar (diyabet, elektrolit bozukluğu), beslenme bozukluğu, son dönem solunum hastalığı (solunum kasları yorgunluğu), tedaviye uyumsuzluk, diğer hastalıklar (gastrointestinal kanama).

KOAH ataklarında hospitalizasyon endikasyonları: Ani başlayan şiddetli semptomlar, şiddetli KOAH’lı hastada atak, başlangıç tedavisinde yetersiz yanıt, yeni başlayan siyanoz, periferik ödem, önemli komorbidite, sık ataklar, ileri yaş.

Evde KOAH atak tedavisi:
1-Antibiyotik tedavisi: komplike olmayan ataklarda 5-7 gün, diğerlerinde 10-14 gün antibiyotik verilir. Şunlar verilebilir; ampisilin, amoksisilin, ko-amoksilav, flurokinolon.
2-Bronkodilatör tedavi.
3-Sistemik glukokortikosteroid tedavisi: 
Metilprednizolon; 5 gün 2×16 mg, 5 gün 1×16 mg, 5 gün 1×8 mg verilir. İyileşme zamanını kısaltır, erken relaps riskini azaltır.

Orta – Ağır KOAH atağının acil tedavisi: Oksijen tedavisi, kısa etkili beta-2 agonist inhalasyonu, antikolinerjik inhalasyonu, intravenöz teofilin tedavisi, sistemik kortikosteroid tedavisi, büzük dudak solunumu tedavide önemlidir.

İntravenöz yükleme teofilin tedavisi: İnhalasyon tedavisinden yanıt alınamazsa bu tedaviyle birlikte verilir. Teofilin kullanıyorsa 3 mg/kg, teofilin kullanmıyorsa 6 mg/kg olarak verilir.

NIPPV: Seçme kriterleri (en az ikisi olmalı); 1-Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve paradoksal abdominal hareket olması. 2-pH < 7.35 ve PaCO2 > 45 mmHg olması. 3-Solunum sayısı >25/dk olması.

 

FİZYOPATOLOJİ
• Aşırı mukus sekresyonu
• Hava akımı kısıtlanması ve hava hapsi
• Gaz değişimi anormallikleri
• Pulmoner hipertansiyon
• Sistemik özellikler
• Alevlenmeler

 

FİZİK MUAYENE
• İnspeksiyon: göğüs ön-arka çapında artma, yardımcı solunum
kaslarının kullanılması, büzük dudak solunumu, alt kostalarda
paradoksik hareket, pretibiyal ödem, boyun venöz dolgunluğu,
kaşeksi, siyanoz, asteriksis
• Palpasyon: hepatojuguler reflü
• Perküsyon: hipersonorite
• Oskültasyon: solunum seslerinin şiddetinde azalma, ekspiryumda
uzama, ciddi hava yolu obstrüksiyonunda sessiz akciğer, hışıltılı
solunum (wheezing), ronküsler, raller duyulabilir.
• Bu bulgular genellikle erken dönem KOAH’ ta görülmez.

Stabil Dönem KOAH Tedavisi
• Çevresel risk faktörlerine maruziyetin
azaltılması/kaldırılması
• Sigara içiminin bırakılması
• Günlük düzenli fiziksel aktivite
• Aşılama
• Gerektiğinde semptomatik tedavi uygulanmalıdır.

 

Stabil KOAH’ ta İlaç Dışı Tedavi
• Sigaranın bıraktırılması
• Hasta eğitimi
• Yıllık influenza aşısı
• Pnömokok aşısı
• Akciğer rehabilitasyonu

 

Stabil KOAH’ta İlaç Dışı Tedaviler
• Uzun Süreli Oksijen Tedavisi
• Pulmoner Rehabilitasyon (PR)
• Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV)
• Amfizemin Cerrahi ve Bronkoskopik Tedavileri
– Akciğer Volüm Azaltıcı Cerrahi (AVAC)
– Büllektomi
– Akciğer Nakli
– Bronkoskopik Volüm Azaltıcı Cerrahi Yaklaşımları
Bu tedavilerin endikasyonlarının belirlenmesi ve uygulanması II.-III.
Basamak Hekimlerine aittir.
Birinci basamak hekimleri uygun ko
şullarda bu olguların yıllık
takiplerinde uzman hekimlerle ilişkide kalmak ko
şulu ile rol oynarlar.

 

FİZİKSEL AKTİVİTE
• Düşük fiziksel aktivite KOAH’ta yaygındır
• Hastalık ilerledikçe fiziksel akivite yetersizliği de artar
Fiziksel aktivite;
• Akciğer fonksiyonları (FEV1)
• KOAH’tan ölümler
• FEV1’deki azalma hızı
• Sistemik infamasyon
• Hastalıkla ilgili yaşam kalitesi
• Hava yollarındaki kolonizasyon ve
• Alevlenmelerle ilişkilidir.

 

FİZİKSEL AKTİVİTENİN
İYİLEŞTİRİLMESİ
• Yeterli bir fiziksel aktivite için ağır
egzersizlere gerek yoktur
• Haftanın çoğu günleri yapılan orta
yoğunluktaki fiziksel aktivite yeterlidir
• Haftanın en az beş günü, günde en az 30
dakika süre ile orta yoğunlukta fizik aktivite
(örneğin yürüyüş) önerilmektedir.

 

Pulmoner Rehabilitasyon (PR)
Amacı
• Semptomları azaltmak
• Fonksiyonel ve emosyonel durumu
iyileştirerek yaşam kalitesini arttırmak
• Hastalığın etkilerini azaltarak sağlık
harcamalarını azaltmak
• Uzun dönem sağlıkla ilişkili davranış
değişikliği sağlayabilmek

 

Pulmoner Rehabilitasyon Ne
Zaman Uygulanmalı?
• Solunum fonksiyonlarından bağımsız
olarak, semptomatik olan her olguya PR
uygulanır
• Hastalığın erken dönemlerinden itibaren
başlanmalıdır
• Alevlenmeden sonraki ilk 3 hafta içinde
başlanan PR programı etkin ve güvenlidir

 

Egzersiz Eğitimi Prensipleri
• Egzersiz eğitimi
• Hasta ve ailesinin eğitimi
• Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi
• Beslenme desteği
• Psikososyal destek
• Nefes darlığı ile baş edebilme yöntemleri
• İş-uğraşı tedavisi
• Enerji koruma yöntemleri
• Pulmoner rehabilitasyonun etkili olabilmesi için en az 8
hafta süre ile uygulanması gereklidir.

 

Pulmoner Rehabilitasyon

Pulmoner rehabilitasyon, kronik akciğer hastalarında faydası kanıtlanmış bir
tedavi şeklidir. 1997 yılında yapılan American College of Chest Physicians (ACCP)
ve American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
(AACVPR)’ın ortak çalışması ile pulmoner rehabilitasyonun faydası gösterilmiştir.
Bu tarihden itibaren pulmoner rehabilitasyon ve faydası ile ilgili birçok çalışma
yayınlanmıştır (58-59)
KOAH hastalarında optimize fonksiyonal kapasiteyi elde etmek,
semptomları kontrol altına alabilmek için pulmoner rehabilitasyon uygulanmaktadır
(60). Bu tedavi şekli hastanın hastalığını daha iyi anlamasını sağlamaktadır ve tedavi
seçeneklerini ve hastalığı ile nasıl mücadele edebileceğini öğretmektedir (60)
Amerikan ve İngiliz Toraks Derneklerinin tanımına göre pulmoner
rehabilitasyon, kanıta dayalı, multidisipliner, kapsamlı bir tedavi şeklidir. KOAH
hastalarında günlük yaşam faaliyetlerinde azalma oluşmuştur. Kapsamlı pulmoner
rehabilitasyon programı bireysel hasta değerlendirme, egzersiz, eğitim, psikososyal
desteği kapsamaktadır (60)
Pulmoner rehabilitasyon takımında hekim, hemşire, solunumsal, fiziksel ve
mesleki terapistler, psikologlar, egzersiz uzmanları olmalıdır (60).
KOAH’lı hastalarda kullanılan fizyoterapi rehabilitasyon uygulamaları
şunlardır:
-Egzersiz eğitimi
-Solunum kas eğitimi
-Solunum egzersizleri
-Bronşiyal drenaj teknikleri
-Günlük yasam aktiviteleri ve enerji koruma teknikleri
-Hasta eğitimi (60)
Pulmoner rehabilitasyon hastalığın maliyeti ve mortalitesini azaltmaktır. Bu
amaçla hastanın bireysel tedavisine eklenmesi tavsiye edilmektedir (61-63).Kronik
obstrüktif akciğer hastalığına küresel GOLD rehberine göre KOAH tedavisinde, Evre
2 (FEV1/FVC<%70 ve 50 ≤ FEV1 <%80’den itibaren tıbbi tedaviye eklenmesi
önerilmiştir,yeni evreleme sistemine göre B ve D grubu KOAH hastalarının
tedavisine eklenmesi önerilmektedir(64) (Kanıt 1A)

 

KOAH’lı hastalarda en sık görülen problem egzersiz toleransının azalmasıdır.
KOAH’da stabil dönemlerde ve alevlenme dönemlerinde fiziksel aktivitede azalma,
mortalite ve hastaneye yatış sıklığını artırmaktadır. Egzersiz kapasitesindeki azalma
solunum fonksiyonlarındaki kayıpla ilişkili değildir. Periferal ve solunum kas
zayıflığı gibi faktörler de egzersiz toleransını azaltır (66).

Egzersiz egitimi pulmoner rehabilitasyon programının yapı taslarından biridir
ve kas fonksiyonunun iyilestirilmesini sağlamaktadır. Egzersiz kapasitesi azalmıs,
eforla dispne ve yorgunluk semptomu olan ve /veya günlük yasam aktiviteleri
etkilenen tüm KOAH’lı hastalara egzersiz eğitimi önerilmektedir. KOAH’lı
hastalarda egzersiz eğitimi ile egzersiz kapasitesinin artırılması ve günlük
aktivitelerin daha az nefes darlığı ile yapılabilmesi amaçlanmaktadır.

KOAH’lı hastalara belirtilen egzersiz eğitmi etkilerine ulasılabilmesi için
egzersiz tipi, siddeti, süresi ve frekansının uygun sekilde ayarlanması ve hastaya
uygun, bireysel ayarlanması gerekir (66).Üst ekstremite ve alt ekstremite egzersizleri
vardır..

Alt ekstremitelerde ortaya çıkan güçsüzlük, egzersiz kısıtlaması ve yürüme
mesafelerinin kısalmasına neden olan en önemli faktörlerdendir. Bu nedenle alt
ekstremite egzersizleri pulmoner rehabilitasyonun temel öğeleridir. Bisiklet, koşu
bandı ve basit yürüme eğitimiyle yapılabilir. Ayrıca periferik kaslarda görülen atrofi
ve güçsüzlük nedeniyle güçlendirme hareketleri de önerilmektedir (67).

KOAH’lı hastalarda respiratuar ve periferal kas zayıflığı gelişmektedir(66).
Solunum kas eğitimi, çizgili kaslar için geçerli olan egzersiz egitimi prensipleri
doğrultusunda yapılır. Egzersizin şiddeti, süresi ve frekansı belirlenir (66).

Pulmoner rehabilitasyon programının şiddetli dispne şikayeti olan, motivasyon
düzeyi yüksek olan ve solunum kas kuvvetinde azalma olduğu belirlenen hastalarda
yararlı olacağı belirtilmektedir. Solunum kas eğitimi ile ilgili arastırmalarda,
maksimum inspiratuar basıncın %30’un üzerindeki egzersiz siddetinde, günde 20-30
dakika ve haftada beş gün süre ile uygulanması önerilmektedir (66).

 

KOAH’da kontrollü çalısmalarla uzun süreli inspiratuar kas eğitiminin
inspiratuar kas fonksiyonunu iyilestirerek, inspiratuar kas zayıflığı olan hastalarda
egzersiz performansını ve yasam kalitesini artırdığı, dispne algılamasını, sağlık
bakım servislerini kullanım sıklığını ve hastanede kalış süresini azalttığı
gösterilmiştir (66)

 

KOAH olgularında diyafram başta olmak üzere solunum kaslarında değisik
derecelerde kas güçsüzlüğü, yapısal ve fonksiyonel değişiklikler olmaktadır.
Solunum kaslarındaki en önemli disfonksiyon, hiperinflasyon nedeniyle oluşan
mekanik etkilerdir.

 

Solunum egzersizlerinin amaçları: dispneyi azaltmak, ventilasyonu arttırmak,
solunum kaslarının kuvvet ve dayanıklılığını arttırmak, toraksın mobilitesini
arttırmak, solunum paternini düzeltmek ve atelektazi olusumunu önlemektir (69).

 

Solunum egzersizi olarak hastalara büzük dudak (pursed-lip) solunumu
yaptırılmaktadır.Hava yolu kollapsını önlemek için burundan derin nefes alınıp
dudakların büzülerek nefesin verildiği uzun ekspirasyondur. Böylece dinamik hava
yolu kollapsı önlenerek, hava yolunun pozitif basınçla açık tutulması sağlanır (70).
Büzük dudak solunumu ile dispneyi kontrol etmek, solunum işini azaltmak,
oksijenasyonu arttırmak, egzersiz toleransını arttırmak amaçlanır. Büzük dudak
solunumu arteriyel oksijen satürasyonunun artmasına ve karbondioksitin azalmasına
yol açar (71).

 

Diyafragmatik solunumda hasta sırt üstü yatarak bir elini karnının üzerine bir
elini göğsüne yerleştirir. Hasta nefes alınca diyafram kasılıp düzleşir, hava içeri
girdiginde karın bölgesi yukarı doğru, alt kostalar ise yana doğru hareket eder.
Dudakları büzerek nefes verirken de karnın içeri çöktüğü hissedilir. Bu solunum ile
daha fazla abdominal daha az göğüs kafesi hareketi istenir(66).

 

Diyafragmatik solunum ile gögüs duvarı hareketi ve ventilasyon dağılımını
iyilestirmek, dispneyi azaltmak, egzersiz kapasitesini arttırmak, solunum ile harcanan
enerjiyi ve yardımcı solunum kası aktivitesinin azaltılması amaçlanır (66)

 

Yavaş ve derin solunum ile KOAH’lı hastalarda bozulmuş alveolar
ventilasyon düzelmektedir. Böylece solunumun etkinliği artar ve sO2 iyileşir (66).
KOAH’lı hastalarda istirahatte ve eforla olan nefes darlığı korku ve anksiyete
ile daha da artmakta ve hastalarda solunum işinde artışa neden olmaktadır. Bu
nedenle hastaya gevşeme egzersizleri öğretilmelidir (66).
Gevseme pozisyonları:
a) Yüksek yan yatış
b) Sırtüstü yüksek yan yatış
c) Kollar destekli sandalyede öne doğru oturma
d) Masadan destek alarak öne doğru oturma
e) Önden veya arkadan destek alarak ayakta durma
Dispnenin rahatlatılması için farklı vücut pozisyonları kullanılmaktadır.
KOAH’lı hastalarda öne eğilme pozisyonu oldukça yararlıdır. Bu pozisyon ile
internal ve eksternal interkostal kasların solunuma katılımı artar (66). Ayrıca
omuzların gevşek oldugu, gövde ve ekstremitelerin fleksiyonda olduğu pozisyonlar
tercih edilmelidir (72).

Postural drenaj, graviteyi kullanarak sekresyonların akciğerden
uzaklaştırılması işlemidir. Öksürük refleksi segmental bronşlara kadar etkili
olduğundan ve mukosiliyer mekanizma büyük hava yollarında olduğundan uç hava
yollarının temizlenmesi için önemlidir. Mukus etkilenmiş bronşiyollerden daha geniş
bronşlara ve trakeaya dogru hareket eder ve buradan öksürme yoluyla dışarı atılır.
Sekresyonun bronşlara yönlendirilmesi amacıyla pozisyon alındıktan sonra
perküsyon ve vibrasyon uygulanabilir (72)

KOAH’da pulmoner rehabilitasyonun endikasyonları
– İstirahat ve egzersiz dispnesi
– Egzersiz toleransında azalma
– Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik
– Sağlık durumunda bozulma
– Mesleki performansda azalma
– Beslenme yetersizliği
– Acil başvurusu, hastaneye yatıs, akut bakım ihtiyacında artma
– Tıbbi harcamalarda artış (73).

Bu yazı bir derlemedir. Alıntılar mevcuttur.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir